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肾皮质脓肿的诊断治疗

导读:本病腹部平片(kub)、静脉肾盂造影检查(ivu)表现为患侧腰大肌阴影消失,脊柱突向健侧,患侧肾影增大,肾盂肾盏可受压变形。

细菌侵犯肾实质后,如果身体抵抗力强、治疗及时,脓肿可消退。如果患者抵抗力较差或者入侵细菌数量多、毒力强、治疗不及时,则可形成脓肿。本组有细菌学检查的10例中,金葡菌8例,大肠杆菌2例。糖尿病、使用免疫抑制剂、吸毒等均可成为易感因素。

本病的临床表现无特异性,大多表现为突发的寒战、高热及食欲不振等脓毒血症症状。患侧腰痛,肾区可有明显的压痛及叩击痛,可触及上腹部痛性包块,多无明显尿路刺激症状。本组患者均有不同程度的发热,其中寒战、高热者11例,患侧肾区有叩击痛者12例。

肾皮质脓肿的诊断应结合患者的临床表现、实验室检查及影像学检查综合分析。本病腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影检查(IVU)表现为患侧腰大肌阴影消失,脊柱突向健侧,患侧肾影增大,肾盂肾盏可受压变形。本组11例行KUB、IVU检查者中10例显示肾影增大,8例腰大肌影消失,脊柱突向健侧。5例显示肾盂肾盏受压变形。B超主要表现为患肾局限性肿大,肾皮质内可探及无回声或低无回声的团块,内回声不均匀,病变部位肾皮质失去正常结构。CT平扫可见肾皮质内形态不一、大小不等的低密度或等密度区,并显示不规则的厚壁或假性包膜。增强后中心无强化,周边有强化,可呈典型的壳状。本组B超检查13例及CT检查9例均有此表现。由于B超和CT检查在诊断本病时不具有特异性,故在诊断本病时除注意影像学检查外,还应注意以下几点:(1)有肾外感染病史或糖尿病病史。有文献报道,肾皮质脓肿的病人中,糖尿病患者占41%,本组为23%。(2)突发的寒战、高热及腰部疼痛、肾区叩击痛。(3)末梢血白细胞总数、中性粒细胞明显增高或伴中毒颗粒。根据典型的临床表现及影像学检查,肾皮质脓肿可较容易地作出诊断。但当症状不典型或脓肿形成初期,仅依靠影像学检查则容易引起误诊。B超可将囊实相间的回声误诊为肾癌的出血、液化坏死灶。彩超下肾脓肿与肾肿瘤在声像图上有相互交叉重复现象,诊断容易混淆,尤其是肾脓肿早期脓腔未完全形成,血供均非常丰富,呈现高速高阻力动脉血流频谱。而CT表现介于囊肿与肿瘤之间,难以区别。易将周围粘连,腰大肌模糊不清误诊为肿瘤浸润。本组误诊2例皆因B超或CT怀疑肿瘤而未对患者发热、血白细胞增高加以重视所致,故我们认为当症状不典型而又怀疑本病时,可在抗炎治疗下动态观察超声或CT,必要时行诊断性穿刺检查以明确诊断。

肾皮质脓肿的治疗应首先选用广谱抗生素治疗,并根据脓培养的结果调整用药。由于本病向集合系统内破溃之前尿培养阴性,血培养和药敏试验阳性率不高且需时间较长,因此不能单纯等待药敏实验的结果。脓肿形成初期、体积较小的脓肿药物治疗可以治愈,有文献报道对于局限于肾皮质内小于5cm的脓肿保守治疗效果较好。王全好等报道15例肾皮质脓肿9例单纯抗生素治疗痊愈。但对于较大脓肿,引流是必要的。经皮肾脓肿穿刺引流损伤小,能很快改善全身中毒症状。但由于脓肿内脓液较为黏稠,多有分隔,并有未完全液化的成分,穿刺引流不易充分,且无法打通分隔、清理脓腔。故笔者主张对较大的脓肿应行切开引流。本组中1例行经皮肾脓肿穿刺引流,因脓液黏稠,引流不畅导致症状复发,后行切开引流痊愈。9例行脓肿切开引流术者均恢复良好。对于脓肿切开引流的时机,应动态观察B超、CT,因B超检查经济、简单、无创,更常用于复查,且在脓肿形成的不同阶段声像图上特征不同。当脓肿内不均一成分太多或囊壁欠清晰及CT值较高时说明液化不充分,出现内部趋于均一和清楚的脓肿壁影像是切开引流的指征。以防止因为有分隔而引流不畅,致术后复发。对于多发性脓肿,肾脏破坏严重,且对侧肾功能良好者,可行患肾切除。

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