白喉的病理

大多数白喉是由咽白喉蔓延而来，少数原发。喉白喉特点是声嘶，犬吠样咳嗽，重者甚至失音。严重者发生无法呼吸窒息而死。鼻白喉较少见，常发于婴幼儿，白喉预后好坏与病人年龄、病型、有无并发症和治疗的早晚有关。

白喉（Diphtheria）是由白喉杆菌引起的一种急性传染病。临床特征为细菌侵入局部形成假膜性损害和由外毒素引起的全身中毒症状。严重者并发心肌炎和周围神经麻痹等。常侵犯10岁以下的小儿，秋、冬两季多见。

白喉杆菌呈革兰氏染色阳性、多形性、不活动、无鞭毛和包膜。长短约2～4×0.5～1μm，呈杆状或稍弯曲。培养特性是需氧或兼性厌氧，在一般营养琼脂培养基上，可以生长。在含硝的培养基上菌落呈灰黑色。含有亚硫酸钾、凝固蛋清或血清培养基可促进其生长。从亚硝酸钾培养基上菌落的生长特征和生化反应来看，可将白喉杆菌区分为重型、中间型和轻型。白喉杆菌大多能发酵葡萄糖和麦芽糖，极少数可发酵蔗糖，但仅重型菌株可以发酵淀粉和甘露醇。白喉杆菌迄今已检出57个亚型。白喉杆菌加热58℃10分钟或煮沸1分钟即可灭活，对大部分消毒剂敏感，但能耐干燥和寒冷。

白喉杆菌能在体内和体外产生外毒素，毒性强烈，具有高度免疫原性，易为热（75℃10分钟）、光破坏，是引起神经系统并发症的主要因素。近来发现只有携带产毒基因噬菌体的白喉杆菌才能合成白喉毒素。而且毒素的形成还要求培养基中含有低浓厚的铁离子。

人是自然宿主，白喉患者常常是重要的传染源，另外带菌者也可成为传染源。主要由飞沫传播，也可以通过间接接触传播，食物和牛奶污染造成传播亦有可能。未被白喉杆菌感染的人群均为易感者。判断体内白喉免疫力的方法是锡克氏试验（schicktest），即皮内注射稀释的白喉毒素0.1ml，第三～四日局部红斑直径超过1cm为阳性。阳性反应表示体内缺乏足够的抗毒素，对白喉易感;阴性则说明具有免疫性，弱阳体反应说明体内抗毒素滴度不足以防止白喉感染，部分人仍可以发病，但症状轻。病后可获得终身免疫。

白喉发病高峰季节为秋冬季，城市比农村发病率高。新生儿通过胎盘及母乳获得免疫，在6个月以内患白喉的机会较少。过去主要侵犯5～14岁的儿童，由于广泛地免疫接种和生活条件的改善，发病率显著下降，且发病年龄后移。居住拥挤，有其他呼吸道传染病，以及未曾有效地推行预防接种，都有可能造成白喉的流行。

白喉杆菌主要通过上呼吸道黏膜表层组织侵犯机体。病原菌在呼吸道黏膜表层组织生长繁殖。如果局部黏膜因患其他上呼吸道感染而有损伤时，可使易感性增加。白喉杆菌一般不侵入深部组织和引起菌血症。引起白喉的局部病变和全身中毒症状主要是白喉杆菌在繁殖过程中产生的外毒素。一旦外毒素进入细胞后，特异性抗毒素就难以再中和外毒素从而阻止外毒素的破坏作用。

吸收的外毒素引起全身性毒血症状，并迅速与全身各组织细胞结合，产生包括神经系统病变的中毒性病变。患咽部白喉或经皮肤感染的白喉患者一般于病程第3～4周可出现以周围神经病变为主的神经损害。实验证明，若在发生白喉1个小时内注射白喉类毒素，神经系统的中毒可以防止。若已经中毒，则以神经细纤维的影响较为严重。

神经系统的病变以周围神经的节段性脱髓鞘为特点，轴索一般不受累。髓鞘脱失病变常自结旁区开始，而且各节段病变可轻重不等。在脊神经根中，节段性脱髓鞘的改变最为明显，远端改变相对较轻，这可能因为毒素经血及神经间的通透性不同所致。发病的机理可能与白喉毒素抑制髓鞘脂类及碱性蛋白的合成有关。

因为周围神经有髓纤维节段性脱髓鞘，运动障碍常比感觉障碍为重。近端肌肉力弱、共济失调及软腭麻痹均可以发生。早期运动感觉神经传导速度可以正常，但随着周围神经病的发展，神经传导速度可降到正常值的一半，大约于神经症状发生4～8个月后恢复。病情达到高峰时，肌电图可发现纤颤波及正相波，提示在节段性脱髓鞘的基础上有发生轴索变性的可能。

白喉很少并发偏瘫，如果有偏瘫，则可能是因为血管病变或由于大脑动脉的栓塞或血栓形成引起，亦有可能由所谓的急性出血性脑炎引起。