子宫肌瘤的较好治疗方法

子宫肌瘤是一种常见的多发性的妇科疾病，根据症状选择治疗方法，肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义。可作肌瘤摘除术。输血等全身支持治疗。期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。采用激素药物治疗，明显缩小肌瘤的疗效。子宫肌瘤采用GnRHa治疗、中医治疗。可采用药物和非药物疗法两种。子宫动脉栓塞治疗、子宫肌瘤切除术、子宫切除术等手术治疗。接下来我们说说子宫肌瘤的详细治疗：

一、子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则

（1）症状：根据症状选择治疗方法，在子宫肌瘤可能比其他疾病（特别是肿瘤）更重要。子宫肌瘤是良性肿瘤，不少妇女患有肌瘤，但并未接受过治疗，而长期健康生存。因其他原因死亡而进行的尸检中，往往发现死者子宫上长有肌瘤，而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载。因此，肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据。事实上对肌瘤患者是否进行治疗，以及进行什么样的处理，或进行何种手术，在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度。由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变，如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜不典型增生，常伴有不规则阴道出血，所以处理子宫肌瘤时必须了解月经情况，对有出血症状者应作诊断性刮宫以了解内膜情况，有助于治疗。

（2）肌瘤的大小与部位：肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义。对于没有症状或症状很轻的患者，肌瘤长到多大仍属安全范围，是很难肯定的。不过绝大多数学者主张，以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准，接近或超过这个标准，即应进行手术。因为肿瘤太大，手术野暴露差，手术困难，出血不易控制，对于子宫颈或子宫下段肌瘤，宁可提早手术，应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术，否则手术会更加困难。此外，应注意肌瘤的生长速度及有无盆腔合并病变，如合并有盆腔病变或肌瘤生长快者，则宜及时进行手术治疗。估计手术困难者，可考虑术前进行药物治疗，以降低手术的难度及减少术中出血。

（3）年龄与生育状态：对年轻、希望生育的患者，应保留子宫。无症状的患者，经观察一段时期后，仍不能怀孕时，可作肌瘤摘除术。有症状者，应及时进行肌瘤摘除。年轻患者虽然已有子女，亦可考虑进行子宫肌瘤摘除而保留子宫。50岁左右的患者，症状较明显时，应积极治疗，除手术治疗外，尚可考虑进行药物治疗;症状或症状轻者，可以不进行特殊治疗。中年妇女已有子女者，一般认为子宫已“不必要”而例行子宫切除，这对需要进行手术治疗的患者来说，是无可非议的。然而随着科学的发展，切除子宫（保留卵巢）是否会对生理上及精神上带来影响，尚值得进一步研究。因此，对这一年龄段的患者，如对切除子宫有顾虑，要求保留子宫，亦可考虑仅作子宫肌瘤摘除术。

（4）全身情况：一般讲，患者全身情况只能作为决定子宫肌瘤处理方针的参考。如全身情况不良由于肌瘤本身造成的（如严重贫血等），则应积极处理，包括输血等全身支持治疗，或同时给予子宫肌瘤药物治疗后再进行手术治疗。如主要由其他疾病所致的全身情况不良，则应权衡利弊，选择合适的处理方案。

二、保守治疗

（1）期待疗法：期待疗法即为定期随诊观察，而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤，尤其<10～12周妊娠子宫大小者，若为近绝经妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤，患者往往带着焦虑的心情来就医，这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者，可采用期待疗法，无必要行手术治疗。每3～6个月复查1次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则改用手术治疗。在有规律的定期随诊监护下，对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。

（2）药物治疗：子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，临床采用激素药物治疗，历时已逾半个世纪，曾试过多种药物，但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药，临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效，颇受重视。

①促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物，在GnRH（10肽）分子的第6、10位氨基酸结构被取代，其活性可为天然10肽LHRH的40～200倍。我国试制的LHRHa约为天然10肽的15倍。LHRH及其类似物激动剂作用的特点是因给药方式和疗程长短的不同而对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用。模拟内源性LHRH生理释放的方式以脉冲式间断给药能激活垂体-性腺轴功能称为升调节（upregulation），可以诱发排卵。若大剂量连续或长期非脉冲式给药则产生抑制作用，称为降调节（downregulation）。抑制垂体FSH和LH的分泌，并进一步降低卵巢分泌的雌二醇水平。治疗子宫肌瘤是通过连续给GnRHa使雌二醇抑制到绝经水平，造成假绝经状态或称药物性卵巢切除，借此抑制肌瘤生长并使其缩小。此药因能被胃多肽酶灭活，不能口服。常用的给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌内注射或植入。长效制剂可每月用药1次，方便患者。

20世纪80年代初期首次报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤获得成功。用药3个月，肌瘤体积缩小77%，月经过多停止，血红蛋白增加，贫血得以纠正。此后陆续有文献报道，其有效率达87%，用药3～6个月，肌瘤体积缩小50%（30%～60%），但完全消失者仅见于小的肌瘤。

用药4～8周即可看出效果，12～16周效果最佳，继续用药其效果即不显著，肌瘤体积不再缩小或缩小很少。子宫及肌瘤体积缩小的程度与体内雌激素下降水平有关。肥胖患者效果较差，可能与其皮下脂肪腺外转化的雌激素增多有关。然而有少数患者即使雌激素水平降至绝经水平，肌瘤缩小仍不明显，多见于年龄较大的妇女，其原因还不太清楚。这些肌瘤可能是非雌激素依赖性;也有认为与肌瘤成分的异质性有关，肌瘤内的钙化或纤维组织对激素治疗反应差或无反应。尽管报道中所用的GnRHa药物有所不同，其疗效基本一致。用药的时间不等，一般为12～24周。多普勒脉冲波超声检查显示用药后随着子宫与肌瘤体积的缩小，子宫血流也相应减少。患者在用药期间闭经，停药后4～10周月经恢复。随着月经的恢复肌瘤在不同的时间后又开始增大，在6个月内多数又重新恢复到原来的大小。在近绝经期的患者中，有的停药后继续闭经而过渡到绝经，肌瘤不再长大。国内张俊惠等（1995）报道应用国产GnRHa治疗34例有症状的子宫肌瘤也取得满意疗效。每天肌注GnRHa200μg或500μg共3个月，肌瘤体积平均缩小49%，临床症状明显改善。5例原发不孕患者治疗后2例妊娠，均为足月分娩。1例为近绝经期患者用药后诱发绝经而免除了手术治疗。Nakamura（1993）报道25例围绝经期子宫肌瘤患者应用GnRHa治疗16周，肌瘤均缩小。停药后有8例绝经，肌瘤未见再增大，此组年龄平均为51岁（47～54岁），而未绝经组在停药后12周内肌瘤又增大，恢复到原来大小，此组年龄平均为47岁（36～59岁）。进一步分析两组治疗前血清LH、FSH水平相似，停药后绝经组LH、FSH平均水平高于未绝经组，值得注意的是绝经组治疗前E2平均水平200pmol/L，低于未绝经组E2平均水平550pmol/L，两组治疗前血清E2水平有差别。因此，提示患者年龄及其治疗前的血清E2水平可能有助于预测GnRHa治疗后是否会诱发绝经的问题。

GnRHa的副反应主要是由于低雌激素水平所引起的绝经期综合征及骨质丢失。患者出现程度不同的潮热，燥汗，阴道干涩，情绪不稳定，而令人顾虑最大的是骨质丢失。用药24周，骨质可丢失6%（4%～12%），一般停药后可以恢复，但也不是所有患者停药后都可以恢复，因而限制了其长期使用（>6个月）。为了避免由于长期使用GnRHa造成低雌激素状态带来的副作用，采用GnRHa与性激素联合用药以期达到能减轻或制止潮热等绝经期症状及防止骨质丢失又能保持GnRHa对子宫肌瘤的疗效，经过多年摸索取得了临床效果。于20世纪80年代后期提出的反加添加疗法（addback），已得到临床肯定，先用GnRHa12周，收到子宫缩小的效果后，再加用相当于绝经后激素替代治疗所用的低剂量雌激素与孕激素，与之联合。文献中所选用的药物与剂量不尽相同，根据临床效果，须因人而异，至今还没有成熟的方案。现提供两个方案供临床参考。先GnRHa3个月使肌瘤缩小后，再与天然结合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg+醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）2.5mg1次/d联合应用;从治疗开始即采用GnRHa与替勃龙（利维爱）2.5mg1次/d联合应用。一般应用GnRHa12周的患者不需反加疗法。

三、子宫动脉栓塞治疗（uterinearterialembolization，UAE）属于介入治疗中的血管性介入治疗。UAE是近年来国内外兴起的一种治疗子宫肌瘤的新技术。其治疗子宫肌瘤的优点有：①疗效好，特别是以出血症状为主者疗效较好;栓塞后肿瘤明显缩小，且保持稳定;②与手术治疗相比，UAE创伤小，技术操作简单，术后并发症发生率低;③UAE可以保留子宫功能和正常生育能力;④UAE后不影响其他治疗。

四、手术疗法

1.子宫肌瘤切除术

系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm;月经过多，药物保守无效;或有压迫症状;黏膜下肌瘤;肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目，通常限于15个以内。迫切要子女，数目再多，甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子。如肌瘤有恶变，伴严重的盆腔粘连，如结核或内膜异位症等;或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌。

做肌瘤挖除术者，术前最好有子宫内膜的病理检查，以排除子宫内膜癌前病变或癌变。术中注意肌瘤有否恶性变，有可疑时送快速切片检查。

经腹子宫肌瘤剜除，为防止术后发生腹腔粘连，子宫上的切口应于前壁为好，且尽量少做切口，从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底，缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。黏膜下肌瘤，已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者，也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素;未孕者应避孕1~2年;日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能，宜定期检查。

2.子宫切除术

在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。

经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少;肌瘤大，附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。

宫颈、阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器（输尿管、膀胱、直肠、大血管等）的解剖变异及粘连严重，手术不易暴露等均给手术带来很大困难，这些问题可参阅妇科手术学专著。

大的黏膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血，一般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）。但在边远的农村有时缺乏血源，出血不停止，又不宜搬动行走，子宫颈口开大，肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者，应经阴道摘除肌瘤，往往更有助于止血和纠正一般情况。

切除一般皆主张做全子宫切除，尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。但如患者一般情况差，技术条件受限，也可只行次全子宫切除，残端癌发生率只不过占1%～4%左右。但术后仍宜定期检查。

一般的，我们不建议做全子宫切除，所以，广大患者一定要及时发现并时刻关注自己的病情。祝愿广大妇女同跑健康快乐。