小儿脑瘫新生儿期因素

一、早产与低出生体重

孕龄小于37周称为早产;出生体重小于2500g称为低出生体重儿。与足月正常体重儿相比较，极度早产儿罹患脑瘫的危险性增加了75倍;早产小于胎龄儿增加了8倍。足月小于胎龄儿增加了4倍。对于极度早产儿和极低出生体重儿，由于脑发育极度不成熟，而且各种合并症的发生率高，因此脑瘫的发生率非常高。在适于胎龄儿中痉挛型脑瘫占主导地位;在小于胎龄儿中各型脑瘫均可见。

在这阶段内分娩的新生儿各器官的发育均不成熟，体重多在1000g～2500g之间。据文献报道，约有15%的早产儿于新生儿期死亡;另有8%的早产儿虽能成活，但留有智力障碍或神经系统的后遗症。早产是新生儿死亡的重要原因，胎龄愈小、体重愈轻、死亡率愈高。围产儿死亡中与早产有关的占5%;即使存活可有不同程度的发育障碍。脑瘫是早产儿中最常见的一种损伤。国外报道，早产儿占脑瘫儿的40%，大部分病例发生在28-34周出生的早产儿。孕龄≤27周的早产儿，至3岁时脑瘫的患病率为44‰，孕龄是28～30周的为2l‰，足月的为0。6‰。中国妇婴保健中心近期在江苏7城市进行的小儿脑瘫危险因素研究也表明，早产与脑瘫的发生高度关联。又因早产本身就是多种不良因素所造成的结局，这些不良因素也会对胎儿造成损害。如当孕妇严重营养不良、患急、慢性疾病和各种高热疾病时，都会造成对胎儿供氧量的不足。孕妇的体力和精力过度负担、羊水过多、多胎妊娠以及子宫肌瘤、子宫畸形，都能影响胎盘的血流量，使胎盘功能异常，而引起早产和对胎儿造成损伤。绒毛膜羊膜炎和胎膜早破是早产的直接诱因，孕37周前破膜后如不及时处理，约有93%的孕妇将在48h内分娩。绒毛膜羊膜炎使早产的发生率增加三倍，孕23～26周的细菌性阴道炎使早产的危险增加50%。另一方面早产儿因各脏器的功能尚未成熟，很容易受到损伤。早产时又正是脑迅速发育和变化的时期，比足月儿更易发生脑损伤。如胎儿在26～36周时脑室的周边区域非常脆弱，易受如颅内出血等不利因素的影响，造成静脉血液回流障碍。导致静脉栓塞和继发脑白质损伤。

80%～90%的早产脑瘫患儿与产时和新生儿期因素有关。瑞典的一项研究显示6%归于胎儿期因素、52%归于出生时和新生儿期因素、42%归于未知因素。但对于极度早产儿，68%的脑瘫可归于出生时和新生儿期因素。由于超声检查还没有得到常规应用，可能有很大一部分与出生时和新生儿期因素有关的早产脑瘫患儿被错误地归因于未知因素类。导致早产儿罹患脑瘫的决定性损伤主要集中发生在新生儿期的最初几天内。足月儿罹患脑瘫主要与胎儿期因素和未知因素有关。

早产儿与非早产儿的脑瘫发病机制不尽相同。两者的脑瘫患病率差异甚大，病因和类型也不相同。对于早产儿，胎儿在26～36周时脑室旁周边区域非常脆弱，易受不利因素如颅内出血的影响。颅内出血可以妨碍静脉血液回流，导致静脉梗塞和继发性白质损伤。此外，其他关于脑室旁白质软化的解释则强调神经化学物质所起的作用：①在孕晚期，感染可以导致释放细胞因子，如a-肿瘤坏死因子对白质发育有损害作用;②自由基和释放的神经介质（如谷氨酸）可以促进坏死。脑室旁白质软化和颅内出血也可能具有共同的危险因素。

脑瘫患儿中，低出生体重儿占47。4%。罹患脑瘫的危险性随着出生体重的降低而上升。在一项研究中，出生体重在1500～2499g的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童（出生体重≥2500g）的4倍;出生体重不足1500g的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童的26倍。北京医科大学的研究中，早产儿的脑瘫发生率是足月儿的6倍，低出生体重儿脑瘫患病率是对照儿童的12倍。