肝母细胞瘤病因 如何治疗小儿肝母细胞瘤

一、为什么会患上肝母细胞瘤

　(一)发病原因

近年来诸多学者进行了不同角度的病因和发病机制的研究，认为其可能与如下的因素有关。

1、染色体异常

在许多小儿的恶性肿瘤中都会见到染色体异常。肝母细胞瘤在11号染色体常有11p11.5的杂合子的丢失。11p位点是纯合性突变型等位基因所在，被称为WAGR位点即与肾母细胞瘤、无虹膜、生殖系统畸形、智力发育迟缓有关，在此位点的异常易发生先天性发育畸形和胚胎性肿瘤。因此临床上常发现合并存在肾母细胞瘤的病例。

2、与低出生体重有关

因为随便医学的发展，使得极低出生体重的婴儿的生存率增高，但同时也出现了极低出生体重婴儿患上肝母细胞瘤的病率增加。

3、遗传因素的影响

大多数病例都是散发的，但也有家族性发病的报道。有相关的研究报告提到，4个家庭中有同胞的兄弟或姐妹发生肝母细胞瘤，其中1对同胞兄弟合并伴有中枢神经系统的异常，1对同时伴有肝糖原累积症1B，而另一对有多发性家族性腺瘤性息肉病的家族史。

4、与妊娠期的各种外界不良因素有关

近年有报道发病与母亲的口服避孕药及应用促性腺激素有关。另有研究证实与母亲孕期大量饮酒，导致的胎儿酒精综合征有关。

　(二)发病机制

肝母细胞瘤多发生在肝右叶，约半数病例侵犯两叶或为多中心型，一般为单发，圆形，界限清楚，瘤体直径在5～25cm不等，肿瘤的大体表现与所含的骨样，软骨或纤维组织等间叶组织成分有关。

通常来说，肿瘤呈粗糙结节状或分叶状隆起于肝表面，界限清楚，半数有包膜，质地较硬，肿瘤颜色为棕褐色至灰白色，剖面质地均匀一致，可发生出血，坏死和钙化，多不伴有肝硬化，镜下显示，肿瘤由成熟期不同生长阶段的上皮成分和间质变异成分所构成，根据肿瘤细胞的分化程度，可分为胎儿型(高分化型)，胚胎型(低分化型)与混合型。

1.胎儿型

胎儿型肝细胞比正常肝细胞小，呈多边形，胞界清楚，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有空泡，细胞核浆比例为1∶4～1∶2，核呈圆形或卵圆形，染色质粗细不一，含单个核仁，核分裂象少见，细胞排列成两个细胞厚的不规则肝细胞束，肝束之间为肝窦，肝母细胞瘤细胞核DNA含量分析显示，胎儿型多为二倍体。

2.胚胎型

胚胎型肝上皮细胞分化较差，细胞小，梭形，胞界模糊，胞浆少，核浆比例为1∶1～2，核染色质丰富，核仁大而明显，核分裂象易见，此型细胞黏附能力差，往往簇集成玫瑰花瓣状或联结成疏松的索带状，肝母细胞瘤细胞核DNA含量分析显示，胚胎型多为异倍体，异倍体肿瘤易发生血管侵犯，预后较差，常见的肝外转移为肺，腹部淋巴结和脑等。

3.混合型

混合型肝母细胞瘤还含有其他间质成分，如骨样组织，软骨，细条纹的肌肉，鳞状细胞灶，角化珠等。

二、小儿肝母细胞瘤的治疗方法

　1、小儿肝母细胞瘤的化学治疗

现代治疗原则应为根治性切除肿瘤，确保肝功能的有效代偿，达到治愈或延长生存期提高生存率的目的。许多以往被认为无法手术切除的病例，现在可以通过术前化疗及介入治疗使肿瘤缩小，正常肝脏相对增大，而变为可以手术治疗。

2、小儿肝母细胞瘤的手术治疗

(1)术前准备

早期的患儿，一般情况较好，只进行简单的常规术前准备即可进行手术。但对于本病患儿往往一般情况较差、存在营养不良、低蛋白血症等，应尽早地进行静脉营养支持，并给予维生素K等。

(2)手术切除

小儿肝母细胞瘤瘤体往往较大，切除的比例常远大于成人。但小儿肝脏再生能力强，有人报告，只要保存20%以上的正常肝组织就能维持生命，而且在2个月内再生后的肝脏可恢复到原来的体积，因此应积极争取肿瘤全部彻底地切除。手术中根据肿瘤的大小、部位选择术式，可以视情况进行肿瘤切除、肝叶切除、半肝切除或扩大的肝脏多叶切除。对于多例巨大的肝脏肿瘤，笔者先精细解剖第一、第三和第二肝门，预先完全处理相关的门静脉分支、二、三级肝动脉、肝短静脉、肝静脉及胆管，然后阻断第一肝门开始切除肿瘤。近年进行的十余例无一例手术中死亡，均平安度过围手术期。这一手术方法给一些原本无法手术的巨大肝脏肿瘤患者带来新希望。

(3)术后治疗

手术后特别是术后2周内，必须供给患儿足够的营养，包括绝对需要的蛋白质、维生素和能量的供应。手术后的化疗，配合综合治疗对于小儿的肝脏恶性肿瘤尤为重要。化疗药物，如环磷酰胺、5-氟尿嘧啶都有一定的抗肝癌的作用。阿霉素对抗肝细胞癌及肝母细胞瘤的效果较好，但副作用大。国外有人报告，对肉眼观察已完全切除，镜下仍遗留瘤组织者，术后进行化疗，有35%存活。目前多主张施行多方案联合、交替用药的方法进行。也有配合进行造血干细胞移植或骨髓移植者。

　3、小儿肝母细胞瘤的肝移植治疗

肝移植的适应症

儿童原发于肝脏的恶性肿瘤中,肝母细胞瘤和肝癌估计要超过98%。许多肿瘤通过术前化疗和延迟手术能很好控制,局限的肿瘤行一期切除原发肿瘤。85%以上的肝脏能安全切除,术后3～6个月肝脏能完全再生。不能切除的两叶多发肝脏肿瘤、血管受侵犯、包绕肝门及主要管道、肝脏肿瘤复发的病例可施行肝移植。原发性和转移性肝脏肿瘤,如肝母细胞瘤、上皮样肝血管内皮瘤、肝癌、纤维肉瘤等适合作肝移植手术。

三、肝母细胞瘤的术后护理

1、手术切除是最为直接的治疗方法，常以化疗、放疗或免疫治疗，病人要积极配合医院治疗，术后最好输液消炎。

2、病人手术后应配合全身化疗可提高患者术后生存率。化疗主要是阿霉素和顺铂的联合应用，会效果明显一些。

3、防止癌变的发生，宜吃蛋白质类食物，如大豆、豆制品、海产品牛奶等，以保证体内蛋白含量，蛋白有促进肝细胞修复。

4、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

5、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

6、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

四、肝母细胞瘤的检查

1.血小板增高，红细胞数减少。

2.血AFP升高。AFP水平与疾病过程平行，当肿瘤完全切除时，AFP降至正常而随病变复发，AFP水平可再度升高。

3.其他实验室指标异常包括血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶以及天冬氨酸转移酶水平的升高。

4.CT可显示肝内单个或多个肿物，50%病例有钙化灶。MRI及CT有助于将肝母细胞瘤与婴儿型血管内皮瘤、间叶性错构瘤等相区别，这些病变一般都有各自特有的血管影像学特征。MRI还可显示肝母细胞瘤的上皮及间叶成分。

血清甲胎蛋白的检测对肝癌的诊断极为重要。90%～100%为阳性，比成人病例更高（成人为70%～80%阳性）。许多生物化学物质如蛋白、脂质、酶等皆由肝脏产生或在肝脏中进行代谢，故血胆固醇、乳酸脱氢酶（LDH）、白蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶、胆红质等检查均能反映肝脏功能，均属必要。血清碱性磷酸酶常增高，这对肝癌的诊断亦颇有帮助。超声波检查、核素肝扫描对本病诊断均有帮助。CT、MRI（磁共振影像诊断）对诊断均有参考价值。