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孤立性直肠溃疡综合征的病因是什么 如何治疗孤立性直肠溃疡综合征

导读:另外,严重直肠脱垂时,黏膜下血管被牵拉破裂,固有层纤维化及肌纤维充填使黏膜下毛细血管闭塞,均可引起血供障碍而导致溃疡。

一、孤立性直肠溃疡综合征的病因

 1.缺血

腹压升高把直肠黏膜推压到耻骨直肠肌上,或脱垂黏膜嵌顿于肛管上方,受外括约肌强力收缩的压迫引起直接损伤和缺血,导致溃疡。另外,严重直肠脱垂时,黏膜下血管被牵拉破裂,固有层纤维化及肌纤维充填使黏膜下毛细血管闭塞,均可引起血供障碍而导致溃疡。据Kang等研究发现,不伴脱垂和伴内脱垂的SRUS最大肛管静息压和摒便压都明显高于完全直肠脱垂患者,而伴外脱垂的SRUS与完全直肠脱垂情况相似。伴外脱垂的SRUS与无SRUS的完全直肠脱垂有共同特征,提示两者可能有共同的病因,如直肠支持组织软弱和盆底去神经。不伴脱垂的SRUS有不同的特点,可能反映了动力学和神经敏感性改变。

2.外伤

手指或器械插入直肠可损伤黏膜,这些行为多为自发性。如用手指插入直肠协助排便、性生活、经直肠按摩前列腺等。

3.摒便和便秘

SRUS患者多数有摒便(28%~79%)和便秘(35%~68%)习惯。长期摒便或便秘可导致直肠内压增高和盆底功能紊乱,引起SRUS。

4.直肠支持无力

孤立性溃疡亦可见于直肠上段,可能是直肠支持组织,特别是侧韧带软弱,或盆底神经损伤,使上段直肠下降,嵌顿于肛管上方,造成损伤。

二、孤立性直肠溃疡综合征的检查

1.直肠指诊在肛管直肠交界处可能扪及单个溃疡,边缘隆起,并有压痛,周围时有黏膜呈结节状,亦可触及息肉状物,偶有直肠下端扪及环状狭窄

2.内镜观察溃疡的位置,数目,形态,并可钳取活组织进行检查,明确诊断,溃疡的下缘多位于距肛缘3~15cm内,高位少见,70%的溃疡分布在直肠的前壁,20%位于后壁,呈环状分布者约10%,常骑跨于直肠瓣处,就溃疡数目而论,70%为单发;多发病变常为散在性分布,位置较高,形态上,可分溃疡型,隆起型及混合型,3种类型的形成可能与病变的不同阶段有关,溃疡型最多见,特点为浅溃疡,界限清,溃疡大小在(1.0cm×1.0cm)~(2.0cm×2.0cm),形态以圆形及卵圆形居多,溃疡周围黏膜呈轻度炎症,水肿及充血,血管纹理清晰,质地软有弹性,基底覆盖有灰白色苔;也偶尔可见其他类型,隆起型黏膜质地软有弹性,边界清,管腔无狭窄,SRUS特征性表现是黏膜固有层闭塞,黏膜肌增厚并被纤维充填,肌层纤维化并增厚,可突向肠腔,黏膜下有异位腺体,这也是确诊SRUS并区别于直肠肿瘤,炎症性肠病等的可靠依据,所取标本要充足,以免漏诊及误诊。

三、孤立性直肠溃疡综合征的诊断

1.Crohns病可累及胃肠道的任何部位,内镜下见节段性全壁炎;裂隙状溃疡(刀切样纵行溃疡);非干酪坏死性结节病样肉芽肿,X线造影见肠黏膜的卵石样改变,肠壁因慢性炎症而增厚,引起管腔狭窄,若发生在肛管直肠部位,伴有腹泻,腹痛,便血或便秘等,易与SRUS混淆。

2.溃疡性结肠炎病变呈弥漫分布,肠黏膜有多发性浅溃疡,形体各异,大小不等,附有脓血性分泌物,黏膜充血,水肿;黏膜粗糙呈颗粒状,质地脆,触之易出血;可见炎性息肉,活组织学可见炎性反应,糜烂,溃疡,隐窝脓肿,腺上皮增生及杯状细胞减少等变化,主要症状为腹泻伴有黏液脓血便。

3.直肠癌SRUS溃疡型与BorrmannⅡ型肠癌外观相似,前者直径多在3.0cm以内,边缘黏膜有弹性,光整,血管纹理清晰,后者边界不整,质脆硬,易出血,附有污垢苔,隆起型SRUS直径多在2.0cm以内,边界清,周边黏膜质地软,有弹性;直肠癌以隆起型多见,而直肠癌多呈不规则菜花状,涉及范围大,多在3.0cm以上,环绕肠壁生长,边界不清,肠腔狭窄常见。

四、孤立性直肠溃疡综合征的治疗

(一)治疗

1.非手术治疗一般治疗,如高纤维饮食,保持大便通畅,定时排便及养成良好的排便习惯;避免过度屏气排便,生物反馈训练法,增加户外活动等。局部治疗主要是抗生素、云南白药、中药和黏膜保护剂保留灌肠,多数患者疗效满意,必要时应用容积性泻药、甘油/氯化钠(开塞露)或类固醇激素灌肠、激素栓剂等。

2.手术治疗主要针对包括直肠内套叠和脱垂及盆底肌的痉挛性收缩。目前多主张采用直肠固定术、Delormes术及直肠腔缩小等术式治疗内套叠和脱垂,辅以生物反馈法训练正常肌肉的异常收缩。外科手术并不能改善肛门和直肠的敏感性及排粪障碍。国外目前也十分强调行为治疗,即所谓生物反馈训练,有助于消除症状,特别是经直肠固定术后仍存在症状者,但手术治疗的比例仍大大高于国内。

 (二)预后

目前尚未有恶性病变的报道。溃疡形成后不易愈合,病程可达数年甚至更长。随着直肠肛管的病理生理学研究的发展,一些新的诊疗技术在临床中实践应用并加以完善,加深了对本病的认识,这一状况有望得到改善。

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