胆囊癌的最新诊疗

由于缺乏特异的症状及体征，胆囊癌常常到晚期才能明确诊断。胆囊癌在开始出现症状后平均生存时间为6个月，明确诊断后1年的死亡率约为88％，5年后还生存的仅为4％，胆囊结石可诱发癌变已为广大学者所承认。我院1962～1994年32年间施行胆囊切除术治疗胆囊结石2120例中，胆囊癌并存率为1．8％，一般认为胆囊结石有1％～3％可发生癌变

〔2〕。胆囊结石所致的胆囊粘膜增生具有很高的癌变潜在可能性，是很常见的癌前病变，胆囊结石所致的粘膜化生也被视为癌前病变。鉴于此，结合我院病例，我们认为，结石最大径＞2cm即为胆囊癌高危倾向者，应积极行胆囊切除以防癌变的危险。胆囊腺瘤是公认的癌前病变，kozuka等

b超提示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态位置固定的不伴声影的肿块，同时结合炎症、结石、肝脏及邻近组织累及等高危表现，则应高度怀疑其恶性的可能。但kapoor等

〔4〕用b超检查了临床像良性胆道病的14例早期胆囊癌，并对所有患者施行胆囊切除术以对照检出率，结果术前超声能作出诊断者仅5例，其余9例b超均误诊，其中2例在术中作出诊断，其余7例经术后组织学检查确诊。因此作者认为，要想做到及时发现早期胆囊癌，只能对胆管良性疾病早期手术治疗。

由于胆囊癌临床表现的非特异性及胆囊癌的相对少见，术前确诊者很少，即使确诊者，也系胆囊癌发展到侵犯周围组织或发生黄疸时。但对一些症状及体征应引起注意，如50岁以上有胆系症状，且频率和程度发生改变者，应认为是胆囊癌的高危患者，需作深入及多次的检查。对于胆囊结石或息肉已出现诸如慢性胆囊炎等症状者，应密切随访，必要时手术。

虽然胆囊癌分子生物学的研究还不够深入，但它可能是提高早期胆囊癌诊断率的新的策略。在各种研究细胞增殖的方法中，核仁组成区嗜银蛋白dNA含量分析的应用最为广泛，通过在细胞分子水平定量分析核仁内dNA含量，使细胞异形性的定量诊断成为可能，为各种癌前病变客观性的诊断提供新的途径。其它如癌基因k-ras和抑癌基因p53对胆囊癌的早期诊断也引人注目。

2治疗方法的更新

2．1胆囊癌根治术的手术范围

了解胆囊癌的直接、淋巴、静脉和胆管内扩散方式对于制定治疗计划极为重要。肿瘤直接侵犯邻近的肝段（Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ）最为常见。胆囊、胆管以及在肝十二指肠韧带内的肝外胆管、肝动脉和门静脉周围的淋巴结和肝门淋巴结是胆囊区域淋巴结的第1站淋巴结（pN1）；胰头、十二指肠、腹腔动脉和上肠系膜血管周围淋巴结为第2站淋巴结（pN2）；主动脉和腔静脉之间的淋巴结是胆囊的终末区域引流淋巴结。胆囊的静脉引流经20根小血管直接进入胆囊床的肝实质，或是经大胆囊静脉终止于第Ⅴ和Ⅷ肝段内的门静脉升支。

乳头状癌有时是胆管内扩散。未分化癌可在胆管周围浸润胆管。因此，按胆囊癌的侵犯途径对胆囊癌行根治术有理论上的合理性。近年来对nevinⅣ、Ⅴ期病变行扩大根治术，包括肝切除、胆囊癌切除、淋巴结清扫、胰头十二指肠切除和邻近脏器切除。

〔5〕报道13例nevinⅤ期患者行扩大治愈性切除，2例手术后生存5年以上。

〔6〕报道14例行联合肝切除和胰十二指肠切除。2例术后2年时仍生存。但扩大根治术后仅少部分患者能长期生存，而且根治术的并发症和死亡率较高。