胃溃疡出血的治疗

多数胃溃疡大出血者经过非手术治疗多能控制，只有对那些出血不止或虽暂时停止后又反复出血者才考虑手术治疗。

一、非手术治疗

1、一般治疗

包括卧床休息，给予镇静剂，如巴比妥类药物或吗啡制剂，使其精神镇静减少恐惧。密切观察各生命体征的变化和检查血红蛋白与红细胞计数，以作为进一步治疗的依据。如患者一般情况稳定，可给予口服溃疡病饮食，并可口服止血药如仙鹤草素、云南白药、汉三七或其他止血药等。

2、输血和补液

对病情较重的患者，应给予输血或补液。常用液体有：

①平衡盐液：不但可补充失水且可代替部分输血，对出血性休克暂无法输血时可优先采用。每失血1ml可给予平衡盐液3ml来补充，第1h内可按每公斤体重10ml输入，以后每小时每公斤体重减为5ml。

②右旋糖酐：包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子者(分子量在10×103上)对凝血有影响，可引起微循环阻塞，且不易从体内排出故临床上现已不用低分子者(分子量在4×103左右)有利于改善末梢循环，中分子者(分子量在7×103)可增加血容量，每克中分子右旋糖酐可增加血浆量15ml,如6%右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g，可增加血浆量450ml，可维持6～12h。此类溶液大量使用时易造成出血和肾功能障碍，故每天用量勿超过1000ml③输血：补充血容量最有效的方法，故对大出血尤其是已有出血性休克健康搜索的症状时，应给予输血。输血量最好相当于出血量但临床上对失血量的估计难于精确，且机体对失血后所发生鶒的一系列病理生理变化又非常复杂，大量输血又可引起很多并发症，因此并不一定全部输入全血。可将其中一部或大部用平衡盐溶液或血浆代用品替代鶒一般在输血后血压升到13.3kPa(100mmHg)或以上，红细胞比容升到40%左右，即可认为已经达到理想水平如红细胞比容下降10%，约需输血1000ml左右;若下降5%，约需输血300～500ml。输血后血压到13.3kPa(100mmHg)以上时，即应停止输血，如停止输血后血压又行下降，则说明有持续性出血应考虑手术。

3、止血：

①胃低温疗法：用一带橡皮囊的特制胃管插入胃内(放管前先用冷盐水清洗胃内残血及血凝块)鶒然后用特制的循环泵由管端将冰水酒精连续注入和抽出，使胃保持低温24～72h，保持回流管内的温度为5～10℃。此法不但可减少出血，而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80%以上，但此法设备较复杂出血复发率较高，多适于出血不止而又合并严重并发症不宜手术之患者。

②冷生理盐水洗胃法：经胃管注入4℃冷生理盐水，使胃内局部血管收缩，且可使局部溶解纤维素的能力降低，因而能达到止血目的。此法简单易行，一般医院均可采用。

近几年来亦有人用去甲基肾上腺素溶液由胃管注入，取得良好的止血效果。方法是插入胃管后首先清洗胃内残血，然后经胃管注入含有8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液100ml，夹管30min，在夹管期间，可使患者变换体位，然后用生理盐水冲洗，观察有无持续出血，此法可每min重复1次，视出血情况可适当延长。由于去甲肾上腺素系经门静脉吸收在肝内灭活，故对心血管影响不大。

③经内窥镜止血：A.高渗钠-肾上腺素溶液(HS-E)局部注射：通过内窥镜检查，确定出血部位后经活检孔插入-塑料管，洗净表面血块，在出血血管周围直接注射HS-E溶液3～4处，每处3ml，只要注射确实即能止血。其机理为：高渗钠可延长肾上腺素局部的作用时间，且可使周围组织水肿，血管壁纤维蛋白变性及血栓形成。

二、手术治疗

经非手术治疗不能止血的病人，应行手术治疗。但临床上手术治疗的决定是十分困难的，因为此种病人往往因失血较多全身情况差，手术风险大;反之如出血不能自行停止，手术时机延误，失血必然更多全身情况将更差，手术风险更大。处理上矛盾重重鶒，所以，如何能在病人全身情况较好时判断出血是否能自行停止，是决定手术时机的关键

1、手术适应证：在下列情况下应考虑紧急早期手术：

①出血极快，短时间内失血很多。症状出现后，不久即休克，多系大动脉出血，不易自行停止出血。

②6～8h内输入中等量血液600～800ml血压脉搏及全身情况不见好转，则很可能失血量多，或出血仍在继续而且相当迅速如经输血后情况好转，输血停止或减慢后又迅速恶化，也证明出血仍在继续

③在近期内曾发生大出血虽然经非手术治疗，出血已停止但短期内又大量出血出血多不易自止，即使暂时停止复发可能性仍然很大，且再出血时病人耐受手术的能力更为降低

④在进行溃疡病内科治疗期内发生大出血，溃疡侵蚀性大，出血不易自行停止非手术治疗的效果不满意。

⑤年龄>60岁，伴动脉硬化，出血很难自行停止。

⑥有长久和屡次复发的溃疡史，出血前曾检查证实溃疡位于十二指肠后壁和胃小弯，则出血来自较大的动脉可能性大，溃疡基底瘢痕组织多，出血亦难自行停止。临床上健康搜索的经验是在出血48h内手术病死率<5%，超过48h，病死率显著上升。

2、术前准备健康搜索：术前应准备大量血供，补充血容量，保持通畅的静脉通路，纠正水电解质酸碱平衡。

3、手术方式：手术目的首先是止血，兼顾溃疡病本身的治疗。国内仍多采用包括溃疡在内的胃大部切除术。如溃疡难以切除，则行旷置在旷置的溃疡内需用不吸收缝线贯穿缝扎止血。溃疡旷置而不贯穿止血则术后近期再发出血可能性大手术另一目的是防止复发出血。手术中首先是探查寻找出血部位，如有活动性出血，先止血或结扎相应的血管。然后再根据情况是否行胃大部切除术。如病人情况差，也可以切开胃腔，缝扎出血点并结扎相应动脉血供，尽早结束手术，术后再行择期手术鶒。对于DU出血，有学者认为可行缝扎止血后加作扩大壁细胞迷走神经切断术，如李世拥等有11例病例行了该手术，术后随访11年无一例复发出血亦无手术死亡。因此有人认为胃迷走神经切断术加行缝扎止血或血管结扎术较胃大部切除术有更低的死亡率和再出血率。而对GU出血，首选术式仍以胃大部切除，毕Ⅰ式吻合为主。

预后：溃疡出血经内科治疗后10%～50%病人5年内再复发出血手术死亡率2%～10%。DU大出血较GU大出血手术死亡率高死亡率与年龄有密切关系年龄≥60岁病死率为10%～15%，≥80岁者病死率为25%～30%，而同期总的消化性溃疡出血病人的病死率仅为5%～8%。预防：目前没有相关内容描述。