血栓形成与感染 血栓的形成原因

一、几种血栓形成的因素

血栓栓塞性疾病在临床上甚为多见，涉及的病因相当广泛。随着基础医学的发展，对血小板生物化学，血管内皮细胞功能，凝血因子化学结构以及超微结构研究的深入，对血栓形成过程有了更多的了解认为血栓形成是复合因素所引起的，其中血管壁、血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等，均有重要作用。近来对于血液蛋白酶抑制物的研究，发现了一些先天性血栓性物质或先天性血栓倾向的病人，对血栓栓塞性疾病的病因和发病机制又有了进一步的认识，常见的病因如下：

1.血栓性素质

(1)抗凝物质缺乏：抗凝血酶Ⅲ缺乏、异常抗凝血酶Ⅲ症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、肝素辅助因子Ⅱ缺乏。

(2)纤维蛋白溶解异常：纤溶酶原缺乏、纤溶激活物质缺乏、纤溶抑制物增多、异常纤维蛋白原血症。

2.静脉血栓形成

(1)血流淤滞：妊娠、肥胖、创伤、外科手术、充血性心力衰竭、卧床过久。

(2)凝血亢进：恶性肿瘤、骨髓增生性疾病。

(3)其他：口服避孕药、溶血危象。

3.动脉血栓形成

(1)血管壁异常：动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病。

(2)血液黏度增高：真性红细胞增多症、浆细胞病、烧伤。

(3)血小板功能异常：原发性血小板增多症。

4.微循环血栓形成

(1)栓塞：多见于动脉血栓。

(2)凝血活性增高：细菌性内毒素、病毒溶血、坏死组织、肿瘤细胞、血栓性血小板减少性紫癜、血清病、播散性血管内凝血。

二、血栓的发病机制

1.血管壁损伤：血管壁的管腔表面由内皮细胞覆盖，其总面积超过1000m2正常的血管内皮细胞具有抗栓特性，它通过表面负电荷，释放各种物质，譬如ATP酶ADP酶、组织纤溶酶原活化剂(tpA)、凝血酶调节蛋白(TM)、组织因子途径抑制物(TFPI)、内皮衍生松弛因子(EDRF)PGI2等物质，防止了血小板黏附、聚集，促进纤维蛋白溶解、抑制血液凝固过程，增强抗凝作用而达到保持血液流动性，防止血栓形成的作用。

2.血小板因素：血小板在止血与血栓形成中，通过下面两种机制发挥作用：①血小板是栓子中的主要组成成分，特别是在动脉血栓形成中，以及在微小血管的微血栓子形成中。②通过它的促栓作用及释放产物，有利于血小板聚集，栓子形成，刺激白细胞以及损伤内皮细胞，促进血液凝固，有利于血栓形成。

　3.白细胞及红细胞因素：流行病学调查资料显示，白细胞数与心血管病存在一定关系。一些研究显示白细胞计数在预测心肌梗死上是一项类似血压、血清胆固醇一样有价值指标，是独立危险因子。

三、3种血栓的特征

血栓可以根据体内解剖部位分为静脉血栓、动脉血栓和微血栓。也可以按照血栓的组成分为血小板血栓、红细胞血栓，混合血栓和纤维蛋白血栓。有的根据肉眼所见的颜色分为白色血栓、红色血栓和混合血栓等临床上常常按照解剖部位分类，以便于临床诊断和处理，血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位，大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现。

1.静脉血栓：是临床上较为常见的血栓，通常由血流缓慢或淤滞所引起。静脉血栓特点是含有大量红细胞和纤维蛋白，血小板表现聚集和脱颗粒改变，其数量较少;血栓外观似试管内的全血凝块，颜色暗红，称红色血栓。静脉血栓形成常常引起血管腔闭塞，因而血栓近端以红细胞为主，尾端往往有新的血小板黏附在表面。

　2.动脉血栓形成：又称白色血栓，主要是由血小板和纤维蛋白组成，通常发生在血流较快而血管壁有损伤的部位，或血管异常部位。血小板只黏附在病变的血管壁上，形成血小板血栓，血液通过时可有纤维蛋白在局部形成，并附着于血小板血栓表面。

3.微循环血栓：以纤维蛋白的沉积为主的纤维蛋白血栓，或称透明血栓，微血管血栓可由于微循环障碍，引起血管内凝血;也可由脱落的栓子堵塞小血管，或因某些因素直接损伤微血管内皮细胞导致纤维蛋白沉积。常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。

四、血栓的几种治疗方法

1.抗凝疗法

(1)肝素：肝素是常用的抗凝剂，是一种高度硫酸化的葡萄糖胺聚糖。肝素广泛存在于哺乳动物的组织中，肥大细胞是其主要的产生部位。药用肝素的主要来源是牛肺及猪肠黏膜，临床上用的肝素称为未经级分的肝素(unfractionheparin，UFH)因它是由相对分子质量不一的成分所组成的混合物，相对分子量介于0.3万～3万也称为标准肝素(SH)，药物名称为肝素钠。

(2)低分子肝素：用化学或酶解方法将粗制肝素裂解为一些相对分子质量为1000～12000的组分(fraction)，然后提纯。由不同厂商和不同方法制备的低分子量肝素至少有10种以上。

　2.溶栓治疗：血栓栓塞性疾病是危害健康的常见疾病之一，其最有效的治疗手段就是溶栓治疗。血栓溶解药应用于已形成的血栓，利用纤溶激活物使纤溶酶原转变为纤溶酶，使血栓及时溶解，恢复局部的血循环，改善被血栓波及的组织器官的功能。大量资料表明，血栓形成后，能够自溶的仅占30%，持续存在不再发展的约占50%。因而溶栓疗法在血栓栓塞性疾病中，治疗越早，疗效越好，特别是与生命有关的重要器官如脑、心、肾脏功能的及早恢复，更有重大的临床意义。

(1)常用溶栓药物：①链激酶(SK)：1933年从β溶血型链球菌培养液中提取出来，是一单链蛋白质，不含糖基，主要作用于纤溶酶原精氨酸(560)-缬氨酸(561)的肽链上，使其裂解使单链的纤溶酶原成为双链的纤溶酶，最后再形成为赖氨酸(77)纤溶酶是一种具有生物活性的纤溶酶。由于人体感染链球菌的机会很多，故体内往往存在抗链激酶抗体，SK注入体内后的半衰期有二：开始为迅速清除期，仅约18min，可能是抗链激酶抗体的关系;继之为缓慢消失期约83min。SK在体内的溶栓作用是抗体中和之后剩余的SK血栓形成过程中，有大量的纤溶酶原随纤维蛋白吸附在血栓内，因而需要较大剂量的SK才能进入血栓，激活纤溶酶原，起到溶栓作用，SK与纤维蛋白结合力低，特异性小，易引起较广泛的纤维溶解系统的亢进。

(2)适应证：

①急性心肌梗死(AMI)：研究证实急性心肌梗死(AMI)的发病80%～90%与冠状动脉血栓形成有关，国际性急性心肌梗死溶栓协作组治疗研究证实，溶栓治疗对AMI有重要作用，其机制在于溶解体内冠状动脉的血栓，促进血管再通，保护缺血心肌并改善心功能，降低疾病相关病死率。

②肺血栓栓塞：既往肺梗死病例的治疗主要为肝素和抗凝药物，随着溶栓药物的开发与应用的深入，溶栓治疗也逐渐成为治疗肺梗死的重要手段之一。对肺梗死病例，溶栓治疗的目的在于促进肺血栓的溶解和血管再通提高肺血管的灌注，纠正血流动力学异常，同时有利于溶解或清除引起肺梗死的主要血栓来源如深部血栓，尤其是下肢静脉血栓。使用抗凝剂肝素和溶栓剂的病死率并无很大区别，但在改善肺循环纠正血流动力学异常方面溶栓剂疗法优于肝素。

(3)溶栓治疗的禁忌证：在以下情况下，不宜或禁用溶栓剂：①胃肠道或泌尿道出血史者，如溃疡病，食管静脉曲张破裂、溃疡性结肠炎;②颅内病变、创伤、肿瘤血管病变;③新近外科手术后7～10天;④骨折;⑤大面积皮肤移植、烧伤未愈合者;⑥心肺复苏术时;⑦妊娠期;⑧感染性血栓形成，细菌性心内膜炎;⑨新近形成的结核空洞;⑩高龄慎用70岁以上一般勿用。

3.抗血小板药：抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病防治治疗的重要组成部分，尤其在白色血栓如动脉血栓形成中。在临床上已应用多年，能阻止血小板黏附、聚集和释放，进而防止动脉血栓形成的药物称为抗血小板药物。作用机制是血栓栓塞性疾病的发生首先是多种致病危险因素损害内皮细胞，造成血细胞黏附、聚集、激活血小板并释放多种血管活性物质，例如TXA2、5-HTβ-TG等。