什么是宫颈腺癌 治疗宫颈腺癌有哪些方法

一、什么是宫颈腺癌

宫颈上皮内瘤样病变（CIN）发现有公认的腺体异常没有，虽然病理学家指出，腺癌和不典型腺共存的情况，但没有证实这个非典型腺会发展为腺癌，虽然有自宫颈腺上皮细胞轻度不典型增生逐渐增加，中度和重度不典型增生。最后，原位宫颈腺癌宫颈上皮瘤变为发展（宫颈腺上皮内瘤样病变、寄托）但在实践中很少使用。

宫颈微浸润腺癌（microinvasiveadenocarcinoma）其定义及形态学标准迄今尚未统一因宫颈管的正常腺体可以延伸至间质，测量这种疾病的穿透深度存在一定困难，故有学者主张采用早期宫颈腺癌（earlycervicaladenocarcinoma）术语。

宫颈浸润性腺癌。临床上由于宫颈腺癌多数向颈管内生长，不易早期发现而对其癌前病变、微浸润腺癌的诊断又有一定困难故常将癌前病变、微浸润腺癌都视为宫颈浸润性腺癌。

赫普勒宫颈腺癌的发病率的报道占宫颈浸润癌4%~5%，近年来报道宫颈腺癌发病率呈上升趋势，从5%上升到15.1%至18.5%，甚至高达20%~30%报道宫颈腺癌可从18岁到84岁的女性发生，发病时平均在49%年龄，多发生于绝经后妇女。

值得注意的是年轻妇女宫颈癌患者中腺癌比例相当高，其中35岁以下年轻妇女的发病率上升较显著。Pallack等报道31例20岁以下的宫颈癌患者中78%为腺癌。

1.宫颈原位腺癌的发生率在上升，发生率约0.21/10万占宫颈腺癌的2%～8%。原位腺癌的发病年龄较轻，平均为35.9～38.4岁。

2.微浸润腺癌较少见，因诊断标准不一，真正发生率不详平均发病年龄在40岁年龄段的后期。

3.宫颈浸润性腺癌由于临床对宫颈癌前病变和微浸润性腺癌的诊断有一定的困难，绝大多数宫颈腺癌以颈管生长，不易早期发现，因此临床上宫颈浸润性腺癌见。

二、宫颈腺癌病因

宫颈腺癌的病因尚不清楚，有关发病因素有人认为有与宫颈鳞癌相似的特点，如早年生殖、生殖生活紊乱多个生殖伴侣，也有与子宫内膜癌相似的特点，不孕少孕者肥胖高血压及糖尿病比率明显高于宫颈鳞癌。

也有学者认为宫颈腺癌的发病因素与宫颈鳞癌不同，认为腺癌的发生与生殖生活及分娩无多大关系，而可能与内分泌紊乱及服用外源性激素有关。宫颈腺癌多发生在更年期，与此期体内激素常发生紊乱有关。

在应用孕激素类药物及妊娠妇女的宫颈中可见到微腺型腺体增生（microg-landularhyperplasis），这是由于孕激素刺激宫颈内膜柱形细胞下储备细胞增生并向腺体方向分化，说明腺体增生与孕激素有关。

Qizilbash、Gallup等认为若服高剂量孕酮制剂10年或10年以上，发生宫颈癌的危险性增高。Gallup报道35例宫颈腺癌中28例曾接受过性激素制剂其中3例曾用雌、孕激素联合治疗。

有学者还注意到宫颈腺癌与长期服用避孕药间的相互关系Ireland报道73例宫颈腺癌患者中有8例曾服用避孕药Gallup报道35例宫颈腺癌患者中有5例曾服用避孕药1～8年。因多数材料中病例数较少故避孕药与宫颈腺癌的因果关系尚难定论，但值得引起关注。

生物学研究表明，宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。在宫颈鳞癌与腺癌组织中均可检测到HPVDNA，与宫颈癌有关的HPV以16，18和31型为主，但在宫颈鳞癌与腺癌中HPV型别比例却不相同。

宫颈鳞癌中以HPV16型为主，HPV18仅占HPV阳性肿瘤的5%～17%，而在宫颈腺癌中以HPV18为主，所占比例高达34%～50%，提示HPV1618尤其是HPV18在宫颈腺癌发病中可能起着重要作用。

三、宫颈腺癌的治疗方式

关于宫颈腺癌的治疗方式意见尚不统一，特别是放射治疗Andras、Fletcher等认为宫颈腺癌对放射的敏感性与鳞癌相似。Nakano（1995）报道58例单纯放射治疗的宫颈腺癌，5年生存率Ⅰ期85.7%，Ⅱ期66.7%，Ⅲ期32.3%，Ⅳ期9.1%。Gallup等则认为宫颈腺癌对放疗不敏感，特别是分化好的腺癌。章文华等报道Ⅰ、Ⅱ期宫颈腺癌放疗后21%的病例有肿瘤残存，121例宫颈腺癌有98例单放射治疗，放疗后肿瘤未控率及复发率达38.8%，而鳞癌组织仅21.5%。

一般认为：①腺癌较鳞癌的放射敏感性差，特别是分化好、有分泌功能的腺癌。②宫颈腺癌起源于宫颈管内，常呈桶状病灶，且常延伸至子宫下段和深入肌层，用治疗鳞癌的技术治疗宫颈腺癌是不够的。③宫颈腺癌放疗后40%～50%的病例有残余灶，甚至高达2/3，故主张放疗后手术。

因宫颈腺癌对放疗的敏感性较差，故其治疗原则是只要病人能耐受手术、估计病灶能切除者应尽量争取手术治疗。晚期病例手术困难或估计难以切除者，辅以放疗肿瘤直径>4cm、桶状Ⅰb期、病灶延及子宫下段者，推荐术前放疗，继之手术。

随着介入技术的发展及临床的广泛应用，对一些估计难以切除的宫颈腺癌近年亦有行术前介入治疗待病灶缩小后再行手术的报道。

Ⅰ期

行广泛性全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术宫颈腺癌的盆腔淋巴结转移率高，Nojales报道Ⅰ期为16.6%，Ⅱ期32.4%；Berek报道Ⅰ期为14.16%，Ⅱ期40.4%；曹斌融等报道Ⅰ期为10.3%，Ⅱ期为34.4%，故Ⅰ期宫颈腺癌也应作盆腔淋巴结清扫术。浸润性宫颈腺癌的卵巢转移率较高，Tabata（1993）对674例宫颈癌尸检研究表明，鳞癌的卵巢转移率为17.4%，而腺癌则高达28.6%有关宫颈腺癌保留卵巢的安全性尚未见报道故主张手术时一般不保留卵巢至于术后是否需常规加用放射治疗及是否提高生存率，争议较多。Kinney等认为辅助放疗对生存率并无明显改善但可降低盆腔复发率和延长无癌生存期。多数学者认为，当有不良预后因素存在时，如病灶紧靠手术切缘、肿瘤浸润间质深部、大块病灶宫旁累及、淋巴转移等，术后应加放疗。

　Ⅱ期

采用手术及放射联合治疗即广泛性全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术，术前或术后加用放疗病灶≥4cm的宫颈腺癌主张术前放疗或介入治疗，待病灶缩小后再手术。也有学者主张先行全盆腔放射加腔内照射，放疗结束后2周或6周行筋膜外全子宫切除。

晚期患者

采用以放射为主的综合治疗，即体外照射加腔内照射，辅以化疗常用药物有依托泊苷（VP-16）、丝裂霉素（MMC）、ADM长春新碱（VCR）、顺铂（DDP）、epirubicin等。对病灶局限在盆腔而腹主动脉旁淋巴结无转移者，最近有行动脉灌注后行手术治疗的报道。Narimatsu等（1996）报道以DDP10mg/d及5-FU250mg/d动脉灌注治疗Ⅱb～Ⅲb期宫颈腺癌，10次为1疗程，疗程间隔3周，肿瘤消退率达83.5%，使之能通过根治性全子宫切除而完全切除肿瘤。尚有对中心性复发的宫颈腺癌者行盆腔摘除术的少数报道，获得与鳞癌相似的生存率但此种手术并发症的发生率较高，需慎用。

微浸润腺癌的最佳治疗方案，如同鉴别原位癌及微浸润腺癌一样困难。迄今尚缺乏大样本统计分析资料，仅有的材料多为少量病例报道，难以据此作出可靠的判断。目前关于本病的处理意见尚不统一，从简单全子宫切除到根治性子宫切除，也可采用放射治疗。Burshardt建议微浸润腺癌的手术治疗应与宫颈鳞癌推荐的方案一样，根据病变大小行简单全子宫切除或根治性子宫切除，在他们治疗的那些病例中无1例复发。Teshima等报道30例患者中，有1例浸润间质3mm深的宫颈腺癌行广泛性子宫切除术后阴道顶肿瘤复发。杜心谷等也报道了1例类似病例。BuscemaWoodruff曾报道浸润间质3mm的腺鳞癌发生广泛转移。

一般认为，手术治疗与放射治疗对宫颈微浸润腺癌同样有效，但手术优于放射治疗。由于微浸润腺癌宫颈锥切缘受累率高达32%故不主张保守治疗。若无手术禁忌，推荐广泛性全子宫切除加盆腔淋巴清扫术。若病人要求则正常卵巢可予以保留，因早期宫颈腺癌镜下扩散至卵巢的机会在2%以下。

四、宫颈腺癌的症状

典型症状

白带增多肛门坠胀宫颈糜烂绝经空洞形成鳞状细胞化生阴道分泌物增多

　1.癌前病变的宫颈原位腺癌：常缺乏特殊的临床表现，无症状或呈宫颈炎表现，靠病理组织学检查确诊。

　2.微浸润腺癌的临床表现：有15%～20%的宫颈微浸润腺癌患者无症状，有症状主要表现为阴道分泌物增多，有时呈水样或黏液状，其次为异常阴道流血，常为性生活出血，宫颈可呈不同程度糜烂，或呈息肉状，乳头状，约1/3的患者宫颈外观正常。

3.宫颈浸润性腺癌的临床表现：其临床表现与宫颈鳞癌相似，早期可无症状，通过异常细胞学涂片发现，文献报道15%～20%的宫颈腺癌无症状，上海医科大学妇产医院报道109例宫颈腺癌中13例无症状，占11.9%，Gallu报道35例中3例无症状，占8.6%，在有症状的患者中，主要为异常阴道流血及白带增多，晚期患者根据病灶广泛程度及侵犯的脏器而出现一系列继发性症状，如疼痛，肛门坠胀，贫血，泌尿系统症状等，utledge报道219例宫颈腺癌，常见症状如下：异常阴道流血159例，占72.6%；阴道排液28例，占12.8%；疼痛11例，占6.9%；其他6例，占2.7%；无症状15例，占6.9%。其中，异常阴道流血包括性生活出血，白带内含血，不规则阴道流血或绝经后阴道流血，白带增多常具特征性，呈水样或黏液样，特别是宫颈黏液性腺癌，患者常诉有大量黏液状白带，少数略带脓性呈黄水状，因量多常需用会阴垫。

宫颈局部可光滑或宫颈糜烂，息肉状生长，甚至呈菜花状，晚期病例宫颈赘生物表面可有溃疡或空洞形成，并由坏死组织覆盖，有阴道或宫旁浸润，约有1/3的患者宫颈外观正常，肿瘤往往位于颈管内，而表面却光滑，绝经后患者阴道穹隆萎缩，宫颈萎缩，可使病变不明显。