病毒性心肌炎的临床表现 如何治疗病毒性心肌炎

一、病毒性心肌炎症状有什么表现

1.前驱症状约1/3～1/2患者在心肌炎症状出现前数日或1～3周有前驱症状，表现为感冒样症状或胃肠道症状。有发热、全身不适、咳嗽、咽痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。常伴肌痛、关节痛或皮疹。根据不同病原体亦可出现咽结膜热、流行性胸痛、无菌性脑膜炎等。

2.心肌炎表现轻者可无自觉症状，仅表现心电图异常。一般病例表现为精神萎靡、苍白、乏力、多汗、食欲不振或伴恶心、呕吐、上腹痛等。年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷、心前区不适或疼痛a重症除上述症状外，尚出现水肿、活动受限、气急等心功能不全症状。有时发病急骤，突然出现急性心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心源性休克或脑缺氧综合征。

3.新生儿心肌炎母患病毒感染，尤其是柯萨奇B组病毒感染可传播给胎儿。新生儿生后数小时即可发病。大多在生后2周内出现症状，且多累及多个脏器，表现为心肌炎、肝炎、脑炎(故有人称之为脑-心肌炎或脑-肝-心肌炎)。病初可先有腹泻、纳差，或骤然起病，突现发热、烦躁、不食，迅速出现面色灰白、嗜睡、气急、青紫，有时伴黄疸，进而出现昏迷、惊厥或休克。临床表现极似重症败血症。体格检查可有颈强直、心脏增大、心动过速、心音低钝，可呈奔马律，一般无杂音，肝脾多增大。脑脊液细胞数及蛋白质增高。病情进展迅猛，可于数小时内死亡。

二、病毒性心肌炎的原因

病因和流行病学：

现已知有20余种病毒可引起VMC，包括柯萨奇病毒(乙组和甲组)、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、登革热病毒、黄热病病毒、出血热病毒、狂犬病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒及带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、天花病毒、肝炎病毒(甲型、乙型和丙型)等。国内本病的病原主要是柯萨奇病毒、其次是埃可病毒和腺病毒。基本流行情况以沿海省市为主，盛夏和初秋呈高峰，黑龙江地区冬季还有一小高峰。4岁以下小儿发病较多，初期或病前常有病毒感染史。儿童的VMC发病率尚不知道，许多轻症病例可能未被发觉。

　病理：

病变以心肌为主，心包、心内膜常同时受累。病变分布可为局灶性、散在性或弥漫性，主要为心肌细胞水肿、溶解、坏死及随后发生的纤维化，间质及血管周围有单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润等炎症反应。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润及心肌纤维化形成的瘢痕组织。侵犯心包可有浆液渗出，后期粘连缩窄。侵犯传导系统可引起心律失常。

　病因和发病机制：

本病的发病机制尚不清楚。随着分子免疫学的发展，揭示除了病毒对受感染心肌细胞的直接损害外，病毒触发的人体自身免疫也是导致心肌炎症的重要因素。机体的细胞和体液免疫反应使机体产生抗心肌抗体，通过白细胞介素-la、肿瘤坏死因子α和γ干扰素诱导产生的细胞黏附因子，促使免疫细胞有选择地向损害心肌浸润。

三、病毒性心肌炎诊断标准

　(1)一般化验

急性期白细胞总数多增高，中性粒细胞为主;血沉可轻度增快。

　(2)心肌酶的测定

血清谷草转氨酶(AST)，肌酸磷酸激酶(CK)及其同T酶(CK-IVIB)，乳酸脱氢酶(LDH)，α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)，在急性期均可升高，血清心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)于急性期阳性，但cTnl或cTnT阳性或CK及CK-MB的升高对心肌损伤的诊断较有意义。另外.LDH同T酶血清酶谱分析也有价值，正常LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5，若LDH1/LDH2比值大于1.0或LDH1≥总LDH40%，提示心肌损伤。

　(3)病毒学检查

早期可从粪便、咽拭子、血液或心包积液中分离到病毒，或自患儿血液中用病毒核酸探针原位杂交法或用聚合酶链反应法检测病毒RNA。在恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上，或特异性lgM抗体阳性。死亡病例可自其心包、心肌或心内膜中分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。电子显微镜检查心肌坏死，病变附近可看到病毒颗粒。

2.X线检查轻症者可正常，伴心力衰竭或迁延不愈者心脏均明显扩大，左心室较明显，心搏动减弱，肺淤血，肺水肿，有时可有少量胸腔积液。

3.心电图检查主要表现ST段偏移，T波低平、双向或倒置。也常出现低电压、QT间期延长，各种心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动或纤颤、房室传导阻滞等。

4.动态心电图可连续监测24小时心电生理的变化，对于疑似心肌炎而缺乏明确心电图改变及心律失常者有一定价值。

5.超声心动图重症者可见左室扩大，室间隔及左室后壁运动幅度降低。轻症者心脏可完全正常。

6.心肌损伤标志物监测：急性期或心肌炎活动期血清肌酸激酶及其同工酶、TnT、TnI对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性。

7.心脏磁共振成像：对诊断心肌炎的敏感性达100%，特异性达90%一100%。

四、病毒性心肌炎的详细治疗

　(一)一般治疗

(1)休息：急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。一般应休息至体温稳定后3～4周。有心力衰竭、心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭、心律失常得到控制，心脏恢复正常大小后，再逐渐增加活动量。

(2)防治诱因：应严防各种条件因子，尤其是细菌的感染，一旦发生，必须及时治疗。

(3)增进心肌营养，促进心肌修复：重症病例急性期可选用大剂量维生素C(每次2～5g)、ATP10～20mg、细胞色素C15mg、辅酶A50U等加入葡萄糖液中单独或联合静脉注射，每日1～2次，并口服维生素E，持续2～3周。丹参注射液6～8ml加入10%葡萄糖液中静脉滴注，或每日肌内注射2～4ml，可活血化瘀、改善心肌循环，对促进炎症恢复有一定作用。

　(二)激素可提高心肌糖原含量，促进心肌中酶的活力，改善心肌功能，同时可减轻心肌的炎性反应，并有抗休克作用。一般用于较重的急性病例，轻症病例多不主张应用：常用泼尼松，日服剂量为1-1.5mg/kg，共2～3周，症状缓解后逐渐减量。对急症抢救病例可应用地塞米松静脉滴注，每日0.2～0.4mg/kg，或氢化可的松15～20mg/kg。

　(三)对症治疗

(1)控制心力衰竭常用地高辛或毛甙丙(西地兰)等。由于心肌炎时对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的2/3即可。重症加用利尿剂，但需警惕电解质紊乱而引起心律失常。烦躁不安者宜给予*、安定等镇静剂。

(2)心律失常者按心律失常类型选用药物。

(3)抢救心源性休克加速静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素或静脉推注大剂量维生素C常可获得较好效果。及时应用调节血管紧张度药物，如多巴胺、异丙肾上腺素和阿拉明等加强心肌收缩能力，维持血压及改善微循环。近年来应用血管扩张剂硝普钠取得良好疗效，常用剂量为5～10mg，溶于5%葡萄糖溶液100ml中，开始按每分钟0.2μg/kg，直到获得疗效或血压降低。最大剂量不超过每分钟4～5μg/kg。副作用有疲乏、出汗、恶心、头痛、肌痉挛等，停药后即消失。亦可应用酚妥拉明，剂量为每分钟1～20μg/kg，主要扩张小动脉，可增强心肌收缩力。

(4)对心动过速者常选用β受体阻滞剂阿替洛尔或卡维地洛，或用钙通道阻滞剂。