慢性丙肝抗病毒治疗具体是什么 丙肝都有哪些危害

一、什么是慢性丙肝抗病毒治疗

1治疗的目标进一步提高

DAAs在临床的应用，抗病毒治疗的目标不再仅仅局限于原有的清除HCV，清除或减轻HCV相关肝损害，而是要逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌（HCC），提高患者的长期生存率和生活质量,预防HCV传播。甚至更提出了，对于进展期肝纤维化和肝硬化患者，HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生率，可降低HCC的发生率；对于失代偿期肝硬化患者，HCV的清除有可能降低肝移植的需求；对于肝移植患者，移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染，移植后抗病毒治疗可提高生存率。

　2治疗的应答率显著提高

DAAs应用于慢性丙型肝炎患者可以获得超过90%，甚至95%的SVR。最能显示其突破性进展的，不仅仅是多个DAAs方案在临床试验中获得超过90%的SVR，在真实世界中，也能获得甚至超过90%的SVR。自2013年12月6日美国FDA批准了sofosbuvir（SOF）应用于基因1～4型HCV感染的初治人群开始，至2014年，陆续报告了Harvoni（SOF联合ledipasvir（LDV）的复合制剂）、ViekiraPak（含有ombitasvir，paritaprevir/ritonavir和dasabuvir），在基因1型HCV感染人群中的临床试验结果，覆盖了基因1型的初治和经治患者，伴有或不伴有肝硬化，乃至肝移植人群。这些药物被美国FDA列为突破性治疗。随后又进行了针对其他基因型的研究。DAAs的出现显著提高了CHC患者的SVR，还可能改善了近期的临床结局。

3治疗的安全性进一步改善，副作用监测减少

在PR时代，由于干扰素/利巴韦林的副作用发生率极高，因此，在抗病毒治疗启动前需要进行相关的检查以决定是否有治疗的禁忌证。在治疗期间进行监测便于及时调整药物剂量，或通过其他措施及时纠正副作用以保证治疗总剂量尽可能达到80%以上，或者及时终止治疗。需要监测的指标包括血液学、生化学、免疫学、内分泌功能等多个方面，监测的频率较高。在DAAs时代，由于DAA耐受性良好，不需要早期停药，各种实验室检查的监测需求显著减少。但是，对于肝硬化患者、合并其他疾病以及采用含有利巴韦林方案的患者仍然需要增加监测频率。使用含有asunaprevir的方案，需要在治疗的第1周至12周，每2周监测1次血生化指标，13周至24周每4周监测1次。除此之外，通常情况下，如果使用其他不含利巴韦林的无干扰素方案（IFN-free），则在治疗开始前、治疗4周时检查血常规、肝脏和肾脏生化学指标；如果采用含有利巴韦林的无干扰素DAAs方案，则需要在治疗开始前，治疗过程中1、2、4、8和12周以及停止治疗后12周检查血常规、肝脏和肾脏生化学指标。如果监测中出现异常，则需要增加监测频率并有可能需要调整DAA剂量。使用含有蛋白酶抑制剂（simeprevir，paritaprevir和asunaprevir）的患者，特别是联合利巴韦林的患者，可能会出现间接胆红素增高，常常为一过性改变，需要监测，但继续治疗往往可自发缓解。

4疗程显著缩短，病毒学监测和应答指导的治疗不再具有临床意义

目前，主要的丙型肝炎防治指南推荐的DAAs方案多为：对无肝硬化者12周，肝硬化患者如联合利巴韦林为12周，不联合利巴韦林则为24周。Daclatasvir联合asunaprevir在基因1b型为24周，显著短于PR治疗。而且，仅仅12周的治疗，多个基因型的多个DAAs方案都能获得超过90%，甚至95%的SVR。获得SVR的患者大多在治疗早期即达到HCVRNA低于检测水平。所以，不需要通过治疗早期的病毒载量改变来预测SVR。WHO在2016年4月更新的《慢性丙型肝炎病毒感染者筛查、关爱和指南》中更是将DAAs治疗的病毒学检查简化为，开始治疗前和停止治疗后12周检测HCVRNA，仅仅两个时间点。针对基因3型以外的其他基因型感染者也不需要通过早期的病毒学应答来调整治疗疗程。仅仅在基因3型感染者，有研究观察在治疗2周时HCVRNA阳性可能预测复发。此外，DAA应用中的停药原则仅仅适用于含有干扰素的方案，IFN-freeDAAs并没有停药原则。

5治疗适应证更加扩大，更多的特殊人群获得更高的SVR

除了部分DAAs将失代偿期肝硬化列为禁忌证外，目前的临床研究暂无关于DAAs药物绝对禁忌证的报道。DAAs的适应证同时受疾病状态和药物相对禁忌证的影响。部分DAAs的代谢产物对肾功能的影响暂未确定，但严重肾功能受损患者的使用需慎重。在DAA时代，除了妊娠或短期内有妊娠计划、哺乳期女性、肝移植外的实体器官移植、2岁以下儿童、未戒断的酗酒或*外，其他的临床情况都不再是DAAs治疗的禁忌证。Sofosbuvir对妊娠的安全性是B级。但是，目前daclatasvir、harvoni、sofosbuvir和ViekiraPak、ZEPATIER（elbasvir联合grazoprevir的复合制剂）在人类还没有对妊娠安全性影响的数据。这些药物及其代谢产物是否会分泌入乳汁以及对新生儿的可能影响也缺乏资料。asunaprevir则明确不能用于妊娠期和哺乳期。对于实体器官移植的患者，肝移植已经有较多的研究。2016年欧洲肝病年会报告1项sofosbuvir联合ledipasvir治疗基因1型和基因4型HCV感染的肾移植患者的安全性和有效性。12周和24周疗程SVR相似，均接近一半初治人群获得SVR，且耐受性好。同时，会议还报告了1项对于青少年患者的sofosbuvir联合ledipasvir的临床试验，可以获得97%的SVR，安全性好。但是，这些研究还需要进一步的更多研究数据证实。

6利巴韦林不再是必须联合的药物

在PR时代，在聚乙二醇干扰素alpha基础上加用利巴韦林，可以显著降低复发率，提高SVR。在DAAs时代，利巴韦林主要用于肝硬化患者，大多数DAAs方案应用于肝硬化患者时，或者联合利巴韦林，12周总疗程，或者不联合利巴韦林，24周总疗程。多数指南和利巴韦林的说明书中提出了利巴韦林的绝对禁忌证和相对禁忌证，包括妊娠或短期内有妊娠计划、严重心脏病、对利巴韦林不良反应高度不耐受和男性Hb<13g/dL、女性Hb<12g/dL、患有血红蛋白疾病、肾功能异常、血肌酐>1.5mg/dL、未控制的冠状动脉疾病。因为DAAs方案在肝硬化患者中的可调节性，可以通过延长总治疗时间来避开利巴韦林的使用。

7药物相互作用成为方案选择的新考虑

在PR时代，干扰素作为生物大分子，代谢后从肾脏排出。DAA作为小分子，几乎都在肝脏代谢，这样就会发生与其他肝脏代谢药物的潜在的相互作用。药物相互作用的后果有可能是任何一个药物的血药浓度被提高，导致出现安全性问题；另一个可能的后果是导致血药浓度下降，影响治疗效果。因此，对于有可能发生药物相互作用的患者，首先应了解在服用治疗丙型肝炎药物期间，是不是可以暂停其他用药，因为丙型肝炎的抗病毒治疗仅仅12周。其次，如果不能停药，是否有替代的药物；第三，如果必须同时使用，且没有替代药物，必须在治疗前了解药物相互作用是否可以通过剂量调整来解决，或者制定明确的监测计划。在我国的慢性丙型肝炎感染者中，约4%合并HBV感染，这是亚洲地区的特点。如果在DAAs治疗慢性丙型肝炎中出现HBVDNA的升高，并有ALT升高，符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证，应该给予抗HBV治疗。在我国临床常用的抗HBV核苷（酸）类似物中，恩替卡韦和已经批准的DAA均没有相互作用。替诺福韦和sofosbuvir联合ledipasvir有潜在的相互作用。因此，可以首先考虑应用恩替卡韦，如果因既往拉米夫定耐药或者其他原因考虑使用替诺福韦，则有可能需要调整剂量，并需要监测药物的副作用，或者对于这部分患者先给予抗HBV治疗。

8对长期预后还需要进一步研究

既往干扰素治疗的研究显示，慢性丙型肝炎经干扰素治疗获得SVR后，可使肝纤维化甚至肝硬化消退，还可降低肝脏相关的病死率，还可以延长HCC患者在肿瘤治疗后的生存期。由于DAAs的应用历史还比较短，是否也能够达到改变疾病结局，而不仅仅是病毒清除，还需要更多的研究。此外，进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生率，可降低HCC的发生率，但不能完全避免其发生，仍然需长期监测HCC的发生情况；对于失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，对该部分患者中长期生存率的影响也需进一步研究。

9目前DAAs方案选择的简化流程

最后，我们试图根据目前批准的DAAs情况，将我国慢性丙型肝炎患者DAAs治疗简单地做一概括：首先检测基因型，从而初步决定可供选择的DAAs方案；第二步，确定是否存在肝硬化和是否有应用利巴韦林禁忌证。如果没有肝硬化，可以选择现有DAAs方案的一种，治疗12周，如果有肝硬化，同时有应用利巴韦林禁忌证，则选择DAAs方案，治疗24周，如果有肝硬化但没有利巴韦林禁忌证，则根据患者具体情况，可以选择DAAs联合利巴韦林治疗12周，或者不联合利巴韦林治疗24周；第三步，了解是否有合并用药。如果合并用药不能在服用DAAs时暂停，则需要选择没有相互作用的DAAs方案，或者更换合并用药；最后，检测是否有HBV合并感染，如果存在HBV合并感染，则应在DAAs治疗中监测HBVDNA和ALT。

二、丙肝会给患者带来什么危害

1、由于丙肝的发病时间比较长，一般来说，是很难发现的。一般会经过10~20年的慢性病程后，至少20%的患者发展为肝硬化。

2、丙肝的传染性比较强，病毒主要是通过血液进行传播，输血、使用血制品都有可能感染丙肝病毒；性传播也是丙肝传播途径，夫妻之间，性伴侣之间的相互传染；与乙肝一样，母婴传播也存在于丙肝，婴儿出生就携带丙肝病毒也是非常常见的。

3、丙肝危害还表现在，发病率高，易转为慢性、易恶化。感染丙肝病毒后，引发急性丙肝，通常会有50%~85%的急性患者会转为慢性丙肝，由于输血感染丙肝的患者中，会有20%~30%最终演变成为肝硬化，而丙肝肝硬化患者又会有5%左右引发肝癌。

4、丙肝患者最终发展成肝硬化、肝癌、肝衰竭的比例也远远高于其他肝炎，大约50%~85%的急性丙肝患者会转为慢性丙肝，因输血感染的丙肝患者中约有20%~30%会最终发展成肝硬化，其他原因引起的丙肝患者发展为肝硬化的概率约为10%~15%。

5、丙肝的早期症状并不明显，具有很强的隐匿性，于是很多丙肝患者忽略了治疗，百分之八十以上的感染者将发展成慢性肝炎，从而加大了丙肝危害人类健康的几率。

三、6个妙招教你防丙肝

1、生病时尽量到正规医院就医，因为正规医院的注射，诊疗设备相对完善以及经过消毒，使用一次性注射用具，对医疗器械以及用具要进行消毒，带血及体液污染物应该严格消毒处理。而且在输血时会对血液进行筛查，以确定没有丙肝病毒。

2、做好产前检查，夫妻双方在结婚前做好婚检产检，并且在怀孕前双方做一次丙型肝炎病毒标准物检查。如在母亲怀孕期时查出阳性，也要尽可能地降低母婴传播的危险性。

3、个人养成良好的个人卫生习惯，接触病人后要用肥皂洗手，提高防范意识，不要随便的纹身、纹眉、纹眼线、扎耳洞等。如果家庭成员或者朋友得了丙肝，不要太紧张了，只要不共用牙刷、牙杯、剃须刀等卫生用具，是不会被传染的。

4、不注射*，*对人类的危害很大，国内报道80%以上静脉毒瘾者为丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)阳性，因此应避免注射*。

5、不共用易引起传染的器具，散发的丙肝感染者中大部分由生活密切接触传播，因此应避免共用牙刷、剃须刀等易引起丙肝传染的器具，以降低传染几率。

6、注意性行为，精液中存在丙肝病毒，性接触传播不可忽视，因此预防丙肝时应洁身自好，规范性行为;与丙型肝炎病毒阳性者发生性接触时应当使用安全套。

四、丙肝应该怎么确诊

丙型肝炎是由丙肝病毒所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射*、性传播、母婴传播等传染引起的，那么确诊丙肝要检查什么项目呢？诊断丙型肝炎主要包括两个方面：一是丙型肝炎病毒的标志物是否为阳性，二是有无肝脏损害及损害的严重程度，丙肝病毒标志物主要包括血清抗—hcv（抗丙型肝炎病毒抗体）和hcvrna（丙型肝炎病毒核糖核酸）。肝脏损害的检查主要包括肝功能、b超及肝脏病理组织学的检查。丙肝病毒指标阳性加上肝功能损害的指标，即可明确诊断为丙型肝炎。

如果被检查者只有丙肝病毒指标阳性，而未检查肝脏功能损害，尤其是肝活检组织病理无明显肝细胞破坏时，则诊断为丙肝病毒无症状携带者。

而正确诊断丙肝，全面把握病情是了解丙型肝炎的病情转归与预后的重要前提。其中血清生化学检查项目、丙肝抗体检查项目、丙肝病毒rna检查以及肝脏病理学检查、b超等，特别是丙肝病毒rna检查，检测血液中丙肝病毒的实际存在情况，可在感染2周内检测到病毒丙肝病毒rna检查阳性，那么就说明已经是丙肝感染。

丙肝的症状不是太明显，所以很多人得了丙肝也不知道是怎么回事，上面就是如何确诊丙肝的具体方法，希望能够对大家的生活有所帮助。