丙肝的诊断与治疗

丙肝是一种慢性进展性疾病，长期发展为肝硬化及肝癌。为了确诊丙肝，需要到正规医院做以下几方面的检查：丙肝抗体、丙肝基因、丙肝基因分型、B超检查以及肝穿刺活检。

若抗HCV、HCVRNA均阳性，且6个月以上，即可确诊为慢性丙肝。感染过丙肝并已痊愈者，抗HCV仍为阳性；慢性丙肝病毒处于低水平复制期，HCVRNA阴性者，需定期随访或肝穿刺活检。

HCV-RNA检测主要有HCVRNA定性检测与HCV-RNA定量检测。对抗HCV阳性者，需要通过HCVRNA定性试验确诊，只要一次病毒定性检测阳性即可确诊HCV感染，但一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查。在HCVRNA定量检测方面，HCV病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性。

在我国大多数的丙肝基因型是1b型以及2型、3型，且基因2、3型的治疗效果优于基因1型。通过基因分型可指导临床判定治疗的难易程度、疗程及制定抗病毒治疗的个体化方案。

对丙肝进行肝组织活检不仅可以确认临床诊断及评价可能伴随的疾病过程，而且还能评价纤维化与炎症坏死严重程度以及对疗效的评估。可以说，病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要。

《中国丙肝防治指南》指出，在诊断出丙肝的患者中，除了肝硬化失代偿期患者不能进行抗病毒治疗外，无论肝功能正常与否，所有丙肝患者均需接受规范性的抗病毒治疗。只要无干扰素治疗禁忌症就应积极采用联合治疗，干扰素首选聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，如果不能耐受利巴韦林，可单用干扰素。

在治疗中应强调两点：①.干扰素与利巴韦林两药联合使用，是目前治疗丙肝的金方案，其中PEG-IFN与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通干扰素或复合干扰素与利巴韦林联合疗法，均优于单用普通干扰素；②.治疗要足量，足疗程。基因2/3型的标准疗程为24周，基因1型患者标准流程为48周，根据RGT原则延长疗程，基因1型患者HCV-RNA转阴后维持抗病毒治疗44周可显著提高患者SVR，降低复发率。国外最新临床试验结果显示，PEG-IFNa-2a（180μg）或PEG-IFNa-2b（1.5μg/kg）每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，SVR可达54%～56%；普通IFNa（3MU）肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR稍低，为44％～47％；单用PEG-IFNa-2a或普通IFNa治疗48周的SVR仅为25％～39％和12％～19％。通过规范治疗，PEG-IFNa-2a（180μg）24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR为41.5%，其中基因1型患者为35.4%，非1型患者为66.7%，多数患者能够达到SVR，并且治疗结束后5年随访不复发，达到临床治愈。我国丙肝患者的基因型主要是1b型和2、3型，达到SVR较国外高。但工作中，我们体会到为了达到治愈丙肝，防止复发，在抗病毒过程中，疗程尽量延长数周时间，以使患者真正达到SVR，以免疾病复发重新治疗。

近年来国内外研究发现，肝功能正常患者的肝脏病变同样会发生肝硬化，因为丙肝病毒本身可以造成肝细胞损害，只要病毒存在，损害就存在。经治疗HCV-RNA转阴，肝组织明显得到改善。因此，只要HCV-RNA阳性，肝功能正常者，也应接受抗病毒治疗。

特殊丙型肝炎患者的治疗：

1．老年人：65岁或70岁以上的老年患者原则上应进行抗病毒治疗，但应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。

2．酗酒者：酗酒可促进HCV复制，加剧肝损害，加速肝硬化甚至HCC的进程，治疗丙型肝炎必须同时戒酒。

3.合并HBV或HIV感染者：对于HCVRNA阳性/HBVDNA阴性者，先给予抗HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，首先以IFNa加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4细胞计数和肝组织的纤维化分期，在医生的指导下进行合理治疗。

4．慢性肾功能衰竭：未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者，可单用IFNa治疗。肾功能不全者易发生严重溶血，一般不用利巴韦林联合治疗。