胎盘早期剥离的病状体征有哪些 用药疗法有哪些
一、胎盘早期剥离的病状体征有哪些呢
国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早期剥离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅰ度：轻症，产后根据胎盘后血肿诊断；Ⅱ度：中间型，有胎心变化和临床症状；Ⅲ度：重症，胎儿死亡，Ⅲa，无凝血功能障碍，Ⅲb有凝血功能障碍。我国教科书将其分成轻、重2型。轻型相当于SherⅠ度，重型包括SherⅡ、Ⅲ度。
胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有疼痛性的阴道出血，然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的。
1.轻型轻型的胎盘早期剥离多以阴道出血及轻度腹痛为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，在分娩期多见。主要症状为阴道出血，量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心率可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛（胎盘剥离处）。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。甚至少数在分娩前无症状与体征，仅在胎盘检查时才发现有胎盘早期剥离。
2.重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。阴道不流血或少量流血，其贫血程度与外出血不相符，常为隐性胎盘早期剥离。子宫触诊硬如板状，处于高张状态，无间隙性放松，子宫有压痛且超过妊娠月份应有的大小，并随病情发展宫底不断升高，胎位摸不清，若胎盘剥离面积超过1/2或以上，胎儿常因严重缺氧而死亡。
二、胎盘早期剥离的用药疗法有哪些呢
胎盘早期剥离危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时及恰当。
1.纠正休克对处于休克状态的危重患者，应立即予以面罩吸氧，积极开放静脉通路，快速补足血容量。主要是输新鲜血，使血细胞比容达30%或稍高，尿量至少30ml/h，输新鲜血尚可补充凝血因子。抢救休克的同时应做中心静脉压的测量以指导补液量。
2.及时终止妊娠胎盘一旦早期剥离，在胎儿娩出前，胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，出现并发症的机会也越大，因此一旦确诊重型胎盘早期剥离，必须及时终止妊娠。
（1）经阴道分娩，经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者，可选择经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，子宫容积得以逐渐缩小，并用腹带包裹孕妇腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离。并可促进宫缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度、宫缩与出血情况。用胎儿电子监护仪监测胎心变化，早期发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。若宫口开全，应酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，及时应用缩宫素并按摩子宫，密切观察子宫缩复情况及阴道出血量，有无凝血块。
（2）剖宫产：因剖宫产是快速终止妊娠，抢救母儿生命的有效措施，出现下列情况应立即行剖宫产术：①重型胎盘早期剥离，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②轻型胎盘早期剥离，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；③重型胎盘早期剥离，孕妇病情恶化，即使胎死宫内者；④破膜后产程无进展者。
剖宫产取出胎儿与胎盘后，应立即给予宫缩剂并按摩子宫，子宫收缩良好可以控制产后出血。若发现子宫胎盘卒中，经上述处理并给予热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若不奏效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保留子宫。万一子宫不收缩，出血多且血液不凝，应快速输入新鲜血，并当机立断行子宫切除术。
（3）并发症处理：
①产后出血：胎盘早期剥离常发生严重产后出血。分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸*、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应即时考虑行子宫切除。若大量出血且无血凝块，应考虑凝血功能障碍立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。
②凝血功能障碍：在迅速终止妊娠，去除病因的基础上，才能阻断促凝物质继续进入母血循环，从而阻止DIC发展。
A.肝素应用：应用肝素治疗虽有很大争议，但多主张在DIC的高凝阶段应用。但胎盘早期剥离并发DIC的关键性处理在于终止妊娠杜绝凝血活酶来源，从而阻止凝血活酶继续进入血循环。此外，对于已发生凝血障碍而有活动性出血的患者来说，如子宫有一个大创面的存在，应用肝素会更加重出血，故一般不用肝素治疗。
B.补充凝血因子：及时足量输入新鲜血是补充血容量及凝血因子的有效措施，库存血超过4h，血小板功能即受破坏，效果差，为纠正血小板减少，可输新鲜血小板浓缩液。如无法得到新鲜血时，可选新鲜冰冻血浆应急，1L的新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高Ⅴ、Ⅷ因子至最低有效水平。同时还可输注冷凝沉淀物，凝血酶原复合物等。如血纤维蛋白原低于2g/L，应输纤维蛋白原，每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L，常用量为3～6g。
C.纤溶抑制剂，若妊娠已终止而DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段，出血不止，可应用抗纤溶药物以抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转变为纤维蛋白溶酶，纤维蛋白就不溶解，常用氨基己酸4～6g，氨甲环酸0.25～0.5g，或酚苄明0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。
三、胎盘早期剥离的病理病因有哪些呢
经过科学家数十年的研究，发现胎盘早期剥离与高血压（包括妊娠高血压综合征，原发性高血压，肾性高血压）、创伤，胎膜早破、孕妇年龄、吸烟，使用*等因素相关，其发病可能与以下主要危险因素有关。
1.高血压高血压包括妊娠高血压综合征（简称妊高征，特别是重度妊高征）、原发性高血压、慢性肾炎合并高血压、它们是引起胎盘早期剥离的首要病因。有学者研究报道妊娠期高血压者发生胎盘早期剥离较妊娠期血压正常者高5倍。其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛，急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂而出血，形成血肿，逐步扩大，使胎盘与子宫壁剥离而导致胎盘早期剥离。若孕妇原来就有血管病变如原发性高血压再并发妊高征，使血管病变加剧，则发生胎盘早期剥离的机会更多。
2.机械性因素腹部直接受到撞击，常是胎盘早期剥离的病因，例如汽车的撞击、乘公交车时突然刹车的碰撞、跌跤时腹壁首先着地、殴打等都可导致胎盘早期剥离。外倒转纠正胎位时受阻而用力过大，亦可发生胎盘早期剥离。胎盘位于子宫前壁时，羊膜腔穿刺术也可能导致胎盘早期剥离。其他一些间接因素如羊水过多突然胚膜破裂时羊水骤然流出，或双胎妊娠时第一个胎儿娩出过快，这都可使宫腔内压力骤降，而发生胎盘早期剥离。美国研究资料报道因孕妇外伤所引起的胎盘早期剥离占1%～2%。
3.吸烟近10年的研究证实了吸烟与胎盘早期剥离的相关性，有报道吸烟使胎盘早期剥离发生危险增加90%，并随着每天吸烟数量的增加胎盘早期剥离发生的危险性也增加。吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性，并尼古丁对血管收缩的影响以及血清中一氧化碳结合蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血，从而诱发胎盘早期剥离。
4.胎膜早破国内外很多研究报道了胎膜早破与胎盘早期剥离的相关性。胎膜早破孕妇发生胎盘早期剥离的危险性较无胎膜早破者增加3倍。其发生的机制不明确，可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关。
5.滥用*有报道指出，在妊娠期间滥用*50例孕妇，其中8例死胎是由于胎盘早期剥离引起的。另有报道112例孕妇在孕期滥用*，结果发生胎盘早期剥离者占13%。
6.孕妇年龄及产次孕妇年龄与胎盘早期剥离发生是相关的，但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早期剥离有关。随着产次的增加，发生胎盘早期剥离的危险性呈几何级数增加。
7.其他孕妇长期仰卧或半卧位，使增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回液，导致蜕膜层静脉淤血或破裂引起部分或全部胎盘剥离。脐带过短或脐带绕颈，绕体，在分娩过程中胎先露下降，脐带长度不足而被强力牵引，也可以导致胎盘早期剥离。
四、胎盘早期剥离的并发症有哪些呢
1.子宫胎盘卒中胎盘后血肿形成，特别是隐性剥离，血液未流出于子宫外，由于局部压力增加，血液可渗入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂，血液还可浸润及子宫浆膜层，使子宫表面呈紫色瘀斑，胎盘种植部尤为明显，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy），该现象在20世纪初由Courelaire发现，故又称为Courelaire子宫（Courelaireuterus）。血液尚可渗及输卵管浆膜层或阔韧带内，甚至卵巢的实质。有时腹膜内亦有游离血，可能系血液经输卵管流入腹腔。子宫胎盘卒中的发生率尚难准确计算，因仅在剖宫产时方可见此表现，因而其实际发生率应较所报道者为高。子宫胎盘卒中很少影响子宫收缩，因而导致严重产后出血者少见，因此，它并非是子宫切除的指征。
2.胎儿母体出血在外伤性的胎盘早剥，可以发生胎儿至母体的出血。一般非外伤性的胎盘早剥，有胎儿至母体的出血仅为20%，其量亦少于10ml；但有严重外伤者，1992年Stettler曾报道8例胎儿母体出血达80～100ml。
3.弥散性血管内凝血（DIC）与凝血功能障碍胎盘早期剥离是妊娠期发生凝血功能障碍的最常见原因。重型胎盘早期剥离，尤其是胎死宫内病例很有可能发生DIC和凝血功能障碍。胎盘和蜕膜含有丰富的组织凝血活酶，胎盘早期剥离时促凝物质通过损伤的血管进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC。肺、肾等脏器的毛细血管内均可有微血栓形成，引起脏器损害。血小板及纤维蛋白原等凝血因子大量消耗。因此，胎盘早期剥离的时间越长，促凝物质进入母血循环也越多，DIC继续发展，即激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproduct，FDP）。由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，导致并加剧凝血功能障碍。临床表现为皮下、黏膜下或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有软凝血块，甚至发生尿血、咯血或呕血。1987年首届中华血凝学会提出DIC（修正案）的实验室检查有下列3项或以上异常者可诊断为DIC①血小板＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降；③3P试验阳性或血FDP＞20mg/L；④凝血酶原时间（PT）缩短或延长3s以上，或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间（PTT）缩短或延长10s以上；⑤优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶降低。对于重型胎盘早期剥离，常有血红蛋白和红细胞计数降低、PT、PTT延长，3P阳性，纤维蛋白原降低，FDP升高，提示DIC发生。在足以使胎儿死亡的30%的病例中发生DIC。没有胎儿窘迫的DIC是不常见的。
