胰腺损伤的病因胰腺损伤的典型表现

导读：*伤:战时多见，上腹部或腰部被*，炮弹弹片穿透，伤及胰腺，*爆裂或多块弹片可造成胰腺组织的碎裂伤，处理颇为复杂，预后很差。

一、胰腺损伤怎么引起的呢

一、发病原因

1、闭合性损伤

胰腺的位置相对固定，其后紧邻坚硬的脊椎体，因此，当钝性暴力直接作用于上腹部时，胰腺因受挤压易导致挫裂伤或横断伤，如车祸发生时病人在毫无防备的情况下方向盘或扶手挤压上腹部，高空坠落时上腹部撞于横杆上等。

2、开放性损伤

（1）切割伤：*等锐器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔内脏器如肝，胃，十二指肠的损伤。

（2）*伤：战时多见，上腹部或腰部被*，炮弹弹片穿透，伤及胰腺，*爆裂或多块弹片可造成胰腺组织的碎裂伤，处理颇为复杂，预后很差。

（3）医源性损伤：较少见，某些腹腔脏器手术如胃，十二指肠，脾脏及结肠的手术，可损伤胰腺组织。

　二、发病机制

1、损伤程度

根据胰腺损伤的病理程度，可分为轻度挫伤，严重挫伤和部分或完全断裂伤等，胰腺损伤的病理程度是胰腺外伤病理分型的基本依据。

（1）轻度挫裂伤：仅引起胰腺组织水肿和少量出血，或形成胰腺被膜下小血肿，有时少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破坏，致少量胰液外溢及轻度的胰腺组织自身消化，临床上可表现为外伤性胰腺炎，无较大胰管损伤的胰腺表浅小裂伤应归为轻度挫裂伤，这种损伤一般不引起严重后果，多能自行愈合。

（2）严重挫裂伤：胰腺局部挫裂严重，部分胰腺组织坏死失去活力，同时有比较广泛或比较粗的胰管破裂致大量胰液外溢，外溢的胰液中消化酶被激活后，又可将胰腺组织自身消化，引起更多的胰腺组织进一步坏死及胰腺周围组织的腐蚀，皂化等，若消化酶腐蚀胰周的较大血管破裂，可引起严重的内出血，若胰液外溢比较缓慢，且被周围组织所包裹，可形成胰腺假性囊肿，比较大的胰腺裂伤或可能伴有大胰管损伤的比较深的胰腺裂伤（如刀刺伤），虽然没有广泛和严重的胰腺组织局部挫裂，坏死，也应归于严重挫裂伤。

（3）小于胰腺周径1/3的裂伤：归于严重挫裂伤，超过胰腺周径1/3的裂伤归于部分断裂伤，超过胰腺周径2/3的裂伤归于完全断裂伤，断裂的部位一般位于脊柱前方，肠系膜上血管的左侧，即胰颈或胰体近侧，有时也可发生于胰体尾交界处，部分断裂部位可在胰腺的背侧或腹侧，若在胰背侧时，术中不易被发现，接近断裂平面的胰腺组织可能挫裂，坏死不很严重，表现为断面整齐的断裂，也可能比较严重，这种胰腺损伤的主要问题是累及大胰管（主胰管或较大的副胰管），使其部分或完全断裂，致大量胰液外溢，胰管断裂部位越接近胰头侧胰液外溢越多，其所导致的继发性自身组织消化和感染也越严重。

2、损伤部位

同样病理程度的胰腺损伤发生于胰腺的不同部位，对生命的威胁程度，合并症的发生率及预后均不同，因而其严重性不同，需采取的外科手术术式也不同，如仅累及胰尾的严重性裂伤，行简单的胰尾切除术即可，预后多良好，但胰头的严重挫裂伤，其处理就比较复杂，根据胰腺损伤的部位可分为胰头部损伤，胰颈体部损伤和胰尾部损伤。

　3、是否合并十二指肠损伤

根据是否合并十二指肠损伤，可分为单纯胰腺损伤和胰头十二指肠合并伤，胰头十二指肠合并伤多由右上腹直接外伤所致，常累及胰头及十二指肠，是胰腺损伤中比较严重的情况，损伤后胰液，十二指肠液和胆汁三者混合，大量外溢于腹腔，胰酶迅速激活，对其周围组织有极强的消化作用，病死率较高。

上述的3种因素可随机组合，表现为复杂的类型。

二、胰腺损伤有哪些典型的表现

单纯胰腺损伤临床较少见，仅占胰腺损伤病例的10％左右，而大多数胰腺损伤合并其他腹腔脏器的损伤及身体其他部位的损伤如颅脑损伤，胸部损伤或大血管的损伤，胰腺损伤的症状和体征常常被其他脏器损伤的症状和体征所掩盖，特别是伴有颅脑损伤或大血管的损伤，同时与损伤的程度及病理类型有关。

1、轻度胰腺损伤

大多数症状轻微，如为腹部闭合性损伤，可见局部皮肤挫伤，淤血；若为开发性损伤，可见腹部伤口及出血，病人可有轻度上腹不适，轻微的腹膜刺激症状；或无任何症状，而数周，数月或数年后出现上腹肿块或胃肠道梗阻症状（胰腺假性囊肿所致），有的患者并发慢性胰腺炎，胰腺纤维化等，出现长期上腹不适，低热及肩背疼痛等症状。

　2、严重胰腺损伤

大多出现上腹部剧痛，恶心，呕吐，呃逆，由胰液溢入腹腔所致，部分患者外溢的胰液局限于腹膜后或小网膜囊内，出现肩背部疼痛，而腹痛并不明显，疼痛及内出血可引起休克，出现烦躁，神志不清，面色苍白，肢端湿冷，呼吸短促，脉搏增快，血压下降，体格检查发现腹胀，腹式呼吸明显减弱或消失；腹部压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺抽出不凝血。

3、穿透性胰腺损伤

可根据伤口的部位，方向及深度推测有无胰腺损伤的可能，穿透性损伤往往合并其他脏器的损伤，胰腺的损伤可能被忽视，因此上腹部的损伤若无大量失血但有明显的休克表现时，应考虑有胰腺损伤。

4、手术所致胰腺损伤

诊断困难，因其临床表现颇不一致，大多表现为术后早期出现持续性上腹疼痛，呕吐；发热，脉搏增快；腹部压痛，肌紧张，肠鸣音迟迟不能恢复；上腹部出现包块，伤口引流多，皮肤腐蚀糜烂，若引流液或包块穿刺液中淀粉酶水平很高，则诊断可以确定。

三、胰腺损伤怎么治疗

胰腺损伤约占腹部损伤的1%～2%，但其位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊可能。胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘。因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率达20％左右。

因此，对于每例上腹部损伤者，都应考虑胰腺损伤的可能。一旦决定手术，首先必须对其进行全面探查，弄清胰腺的伤情。包括切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧面，按Kocher方法将十二指肠第二段掀起探查胰头的背面及十二指肠，必要时切开Treitz韧带探查胰体部及十二指肠第三、四段。除了探明胰腺损伤的部位及程度外，更重要的是确定有无主胰管破损或断裂，以便制定正确的处理方案。

处理方法：

1、手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

2、被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可。

3、胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。

4、胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。

5、胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜作主胰管吻合术，或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术。

6、胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝合胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管∞胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y袢覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合；l只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。

7、各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺手术后有并发胰瘘的可能。引流物不仅要做到引流通畅，而且不能过早取出，最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引。

8、胰瘘多在4-6周内自愈，少数流量大的瘘可能需引流数月之久，但很少需要再次手术。

生长抑素对胰腺和整个消化道外分泌有很强的抑制作用，可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃肠外静脉营养治疗。

四、胰腺损伤可导致哪些并发症

　1、胰瘘

胰瘘是胰腺损伤后最常见的并发症，也称为胰外瘘或胰皮肤瘘。胰头部损伤发生胰瘘者比胰体尾部损伤者多见。这与胰头部主胰管较粗，胰管内引流的胰液量大及胰头损伤的手术不易彻底有关。正常胰腺损伤后发生胰瘘较多见，而有慢性胰腺炎或胰腺有纤维化的病人发生胰瘘则相对较少。

2、腹腔脓肿

腹腔脓肿的发生率约为25％，它与胰腺损伤的程度、范围、合并胃肠道损伤、腹腔引流不畅及胰瘘有关。

3、腹腔内出血

近期出血多来自胰腺创面出血，晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀破裂所致。偶见持续的胰瘘及腹腔内感染的同时发生腹腔内出血，这种情况很难处理，病死率极高。

4、创伤性胰腺炎

胰腺损伤后患者出现上腹痛，伴麻痹性肠梗阻的体征，血清淀粉酶浓度增高，应考虑创伤性胰腺炎。