前列腺增生应该如何治疗？增生

4.腔内热疗（1）激光治疗：有关前列腺激光治疗的技术很多，早期常用的激光源有两类：钕-钇铝石榴石和钬-钇铝石榴石激光。有多种凝固坏死技术被采用。如TRUS引导下经尿道激光前列腺切除术（TULIP）。在TULIP术中把光纤置于尿道内，在TRUS引导下从膀胱颈慢慢拉至前列腺尖部。切除深度通过超声监测。传统的Nd∶YAG和半导体激光组织穿透较深，选择性组织吸收强，止血效果好，但组织热损伤大，术后水肿明显，在作为BPH治疗时效果不够理想。钬激光（holmiumlaser）是近来应用于泌尿外科的新的激光技术。HoLRP的激发递质是稀有金属钬及1个YAG晶体，具有切割和电凝的双重作用。holmiumlaser是一种不可见光，位于光谱的近红外区，水在这个波长的吸收系数较大，水对其吸收较强。而组织内主要由水分组成，因而holmiumlaser能量主要集中在组织表层，穿透深度仅4mm。holmiumlaser可对软组织进行精确气化和凝固。激光的止血速度比电刀快60倍，在有效深度内可引起血管内皮组织变性，肿胀，致使管腔狭窄乃至完全封闭，即使大于1mm的血管也可止血。Gilling等用holmiumlaser或Ho和Nd∶YAG发出的激光治疗BPH364例。IPSS与Qmax显著改善，术后插管时间不到1天，所有患者均未输血。新西兰研究小组不久发现Nd∶YAG激光是多余的，仅有holmiumlaser就可在不接触的模式下有效止血。Gilling等随机选择120例患者对holmiumlaser与TURP进行前瞻性对比研究，结果显示：holmiumlaser组与TURP组相比平均手术时间较长（42.1min∶25.78min），但平均留置尿管时间短（20min∶37.2min），平均住院时间短（26.4min∶47.4min），术后监护时间缩短（35.7min∶99.6min）。术后1、3、6个月随访Qmax，术后6个月压力-流量分析两组相近，IPSS评分两组相同。holmiumlaser能获得TURP一样的排尿通道，达到TURP的效果。绿激光（PVP）是1996年开始应用于BPH治疗的微创技术。PVP应用GreenlightPV激光系统对前列腺进行汽化治疗。Kuntzman等最先在动物体内进行实验，随后Malek为1组患者进行治疗。该治疗方法汽化效果较好，不止血，时间短，术后几乎不冲洗，留置尿管时间短，患者术后两天即可恢复正常工作和生活。对高龄高危患者尤为适用。但该激光仅对软组织有效，不能用于腔内碎石。组织汽化，没有组织可供病理检查，对其远期疗效仍待进一步观察。（2）微波治疗：微波热疗（TUMT）通常经尿道置入导尿管施行，同时要置入冷却装置来减轻高温对尿道黏膜的损伤。在动物实验和人体实验中都充分证明TUMT可造成前列腺显著的病理改变。Bostwick和Larson在13只狗体内用16～45W的热疗使狗前列腺内部温度高于45℃，研究其热疗效果，发现急性期组织改变的特点是环绕尿道的前列腺组织发生凝固性坏死并伴出血，17天后的亚急性期表现是出血坏死被吸收，24～38天仍可见到早期就已有的前列腺尿道部囊状扩张，所有前列腺包膜和尿道均未受累。Mauroy也观察TUMT在不同时期的病理变化，从另一个角度证实TUMT后前列腺的显著病理变化。他们所采用的微波技术使前列腺内热辐射温度平均达到47℃。Brehmer等用TUNEL法分析发现坏死灶周围的细胞呈凋亡状态，他们认为未达到坏死程度的热疗温度可引起组织凋亡。在北美的很多临床研究和欧洲的多数实验都证实：高温技术可以改善症状评分、提高尿流率。但同激光治疗一样，此技术仍需要大规模随机对照实验来评价其远期疗效和成本效益比。近年来许多研究者对TUMT的疗效进行研究，并与TURP的疗效和安全性进行比较。Ransoy等报道治疗后AUA症状评分下降了56%，Qmax增加45%，从9.3ml/s上升到13.4ml/s。术前97%患者受症状困扰，而术后1年只有25%患者仍有明显症状。Javle也得到了令人鼓舞的治疗效果。Larson等用VrologixTargis导管治疗169例患者，6个月后随访结果是平均AUA评分下降50%，平均Qmax增加51%（从7.8ml/s上升到11.8ml/s），TUMT后无需重新治疗。Bute对115例TUMT治疗组与安慰剂对照组进行比较，随访3个月，Madsen症状评分下降55%，而对照组下降28%，平均Qmax上升58%，对照组上升17%。其他一些研究者也有类似的结果。Moloin等指出安慰剂治疗也确实有效。Dahlstrand等将TUMT与TURP进行对照研究，发现TURP改善症状评分的效果更显著一些，达90%，而TUMT为78%。Qmax从8.6ml/s上升到17.6ml/s，而TUMT从8.6ml/s上升到12.3ml/s。随访2年仍无改变。Ancoma等也对两种治疗进行比较，发现TURP改善症状评分为74%，TUMT为56%，QmaxTURP可达19.1ml/s而TUMT只达到15ml/s。30个月结果无明显变化。D"Annod等认为TUMT不能显著改善客观的尿动力学参数。关于TUMT时效稳定性研究还没有取得一致的效果。TUMT是一种安全易为患者接受的治疗方法，并发症较少。随着技术的改进，就其安全性、高效性和患者的需求而定，有可能成为一种替代其他疗法的重要技术。（3）射频治疗（RF）：热疗的另一技术是利用频率较高的交变电场产生的射频电流作为加热源，与微波不同，射频必须有两个能构成回路的电极，一个置于后尿道，一个置于大腿根部。RF治疗的温度须超过45℃，否则不会取得满意的治疗效果。RF引起的热损伤的形成主要集中在腺瘤部位，这样可以保持尿道黏膜的完整性，术后排尿刺激症状并不严重。从一项关于RF治疗资料的回顾分析可见，RF可以明显消除症状，可轻微改善尿流率，减少剩余尿。目前还没有设计良好的实验，还不能证明其远期效果和有效时间，RF治疗远不能取代TURP，只能作为一种补充治疗，选择时应当慎重，不要以手术效果不佳的代价换取较高的安全性和较少的并发症。（4）经尿道前列腺针融技术（TUNA）：该技术将特制的导尿管置入尿道，从导管尖部露出的两根射频针刺入前列腺尿道部黏膜，通过RF产热使组织凝固坏死。针本身就是导热电极。当探头进入前列腺尿道时，两根针分别进入侧叶，进入深度由TURS测量确定。每个针都有绝缘封套，在热分离过程中保护尿道不受损伤。治疗中可监测直肠内温度。根据所采用的能量大小、能量传递时间、针和封套进入的不同深度，造成的组织分离灶的大小也不相同。一些研究发现接受TUNA治疗后3min和5min后形成的局部损伤范围分别为12mm×7mm，17mm×10mm。显微镜下可见所形成的损伤灶范围达30mm×15mm。有报道称TUNA可纠正尿潴留，因无对照组，对此结果须谨慎对待。Schulman等使用改进的TUNA装置对150例患者进行治疗。随访2年，1年后平均AUA症状评分从21分降到8.8分，2年后为9.2分，Qmax2年后从9.8ml/s上升到16.8ml/s。这项技术不适用于膀胱颈和前列腺中叶增生的治疗。治疗后，患者的主客观排尿症状可以得到改善。但如上所述，仍需要长期的随机对照实验来评价其疗效。（5）高强度聚焦超声技术（HIFU）：此方法也属于热疗技术。把特制的双效超声探头置于直肠，探头可以经直肠显示前列腺影像，同时快速释放HIFU能量，以此加热前列腺组织，使其凝固坏死，产生成腔效应。所谓成腔效应是指组织受热后膨胀收缩，在其内部形成气泡。不同的HIFU仪器对前列腺造成的病理变化也不相同。Vicana小组应用HIFU对前列腺组织进行分离，并对腺体切面进行观察，发现每块标本都有凝固坏死病灶，术后前7天可见出血性坏死，10周以后多为凝固性坏死。更重要的是损伤范围控制得很好。治疗区与非治疗区界限分明，中间仅有5个细胞层作为过渡，其他研究也有同样的发现。Vienna小组对50例用同样标准筛选的患者进行HIFU治疗，结果6个月后Qmax从8.9ml/s提高到12.4ml/s。20例随访12个月后Qmax从8.9ml/s提高到13.1ml/s，剩余尿有所下降。1年后AUA评分从24.5降到10.8。Indiana大学研究结果显示90天后Qmax从9.3ml/s上升到14ml/s，症状评分下降，最常见并发症是暂时性尿潴留（73%）和血精（7%）。Ebort对50例患者治疗，结果与上述两项研究结果一致。Gelet采用Sonablate装置治疗并对临床结果和组织损伤作了明确的分析，但改变传感器的大小，治疗超声的强度和模式后能否提高疗效尚不肯定。Sanghvi等人指出治疗过程中置尿管可以增加组织损伤程度，可能是因为导尿管会加强其附近组织空腔和气泡形成。这一结果有待进一步证实。膀胱颈和前列腺中叶增生不宜采用此技术。虽然临床实验显示它对改善症状评分、提高尿流率有一定的效果，但远期疗效尚待观察。5.电化学治疗该法有别于腔内热疗，前者是化学现象，后者为物理现象。利用电解电离使接触治疗电极部位组织发生一系列生化变化，使组织受损、坏死脱落，尿道恢复通畅。治疗过程中没有温度变化，术后不形成瘢痕。6.尿道支架在膀胱镜引导下把有记忆功能的钛合金支架置入前列腺窝来保持前列腺部尿道通畅。通常置入4～6个月后尿道黏膜覆盖支架。Kemppaine用加压性聚乳酸制成的可吸收生物支架，放入前列腺尿道。该支架组织反应轻，14个月内可完全吸收，如吸收过快可再次出现尿潴留。热敏性支架含有钛锝热敏生物相容性材料，几秒钟可扩张至最大直径，拔除时不会造成损伤。一般用于不能耐受手术或麻醉、预期寿命有限的老年患者。7.经尿道气囊扩张术Castaneda等用特制的导尿管单独扩张前列腺窝或同时扩张膀胱颈。对前列腺体积<40ml的患者有效。虽然此法可以改善症状评分和尿流率，但因其远期效果不佳，且存在一定的危险性，国际BPH咨询委员会不提倡这种方法。