肾动脉狭窄怎么治疗最好 肾动脉狭窄的治疗方案
一、肾动脉狭窄是什么
肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。临床上患者出现了严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤，或有吸烟史等征象时，应该考虑肾动脉狭窄的可能。对高度怀疑者，首先进行筛选检查，确诊则依靠血管造影，并进行肾动脉狭窄的分级，以决定患者是否需要手术治疗。肾动脉狭窄病变轻重不等，从明显的肾动脉狭窄至临床上查不出来的肾动脉小支病变。狭窄严重者可引起肾灌流损害，肾小球滤过率(GFR)下降，导致钠水潴留、细胞外液容量增加、高血压和肾衰等。病变较轻者，肾灌流损害不明显，GFR可以没有什么变化，即便如此，也可以出现高血压。单侧肾动脉狭窄，另一侧虽属正常，也不能防止高血压出现。因此，肾动脉狭窄以高血压为主要表现，是最常见继发性高血压。
二、肾动脉狭窄的临床表现
1.病史特点
(1)无原发性高血压家族史。
(2)年龄与性别：20岁之前或50岁以后出现中重度高血压。大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。
(3)病史较短，病情发展快，无法解释的恶性高血压。
(4)对一般降压药反应欠佳对血管紧张素转换酶抑制剂较敏感。
2.体征
(1)高血压：血压常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显。
(2)四肢血压不对称。
(3)腹部血管杂音。
3.并发症：
可出现药物难以控制的高血压、严重视网膜病变;脑血栓心力衰竭、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症。
1）.肾性高血压
临床表现与原发性高血压相似，但病史有以下特点：
①年龄多在35岁以下和55岁以上，而以年轻人发病较多见;
②病史短，病情发展快;
③原有较长期高血压，突然加重;
④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高(提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤);
⑤多无高血压家族史;
⑥一般抗高血压药物效果不满意。
2）.缺血性肾脏病可伴或不伴肾血管性高血压
肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先(出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现)，而后肾小球功能才受损(患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高)。尿改变常轻微(轻度蛋白尿，常<1g/d，少量红细胞及管型。后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称(反映两侧肾动脉病变程度不等)。另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音(高调、粗糙收缩期或双期杂音)。
三、肾动脉狭窄的治疗
针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：
1.血管成形术常做经皮经腔肾血管成形术(PTRA，用球囊扩张肾动脉)
此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。
2.外科手术
包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。
3.内科药物治疗
药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB，但是必须从小量开始，逐渐加量，以免血压下降过快过低。双侧肾动脉狭窄者应禁服上述药物。为有效控制血压，常需多种降压药物配伍应用。现代强效降压药甚多，药物治疗往往能有效控制肾血管性高血压，而且在患者远期存活率上药物治疗也与PTRA无差异，所以目前不少学者认为肾血管性高血压应首选药物治疗。至于已导致缺血性肾脏病的肾动脉狭窄，为防止狭窄和肾功能损害进展，适时进行PTRA并放置血管支架仍为首选，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失败，则可考虑外科手术治疗。
四、肾动脉狭窄的预后
预后：
血管造影的回顾性研究表明，40%～70%的狭窄呈进行性发展。9%～15%患者于28～56个月内病变血管完全堵塞，于此同时出现严重视网膜病变及恶性高血压。狭窄血管完全堵塞的危险因素是：
①最初血管造影时肾动脉狭窄>75%以上
②超声检查时肾动脉狭窄>60%以上
③血清肌酐水平升高是肾动脉狭窄进展的敏感性指标。
影响预后的因素包括：
1.降血压治疗
对单侧肾动脉狭窄、肾功能稳定者，或有介入治疗手术治疗禁忌证者，可单独给予药物治疗。目的在于控制血压，稳定肾功能，防止心、脑、肾等靶器官损害。但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响甚微，而且20%～50%患者在ACE抑制剂治疗后血清肌酐水平升高，如果同时应用利尿剂会加重这一负性反应。肾动脉狭窄患者禁用ACE抑制剂，因为ACE抑制剂使肾小球滤过率进一步降低，肾功能损害加重。即使是单侧肾动脉狭窄，ACE抑制剂虽未显示肾功能损害加重的征象，亦应避免应用
2.近年来泌尿外科的飞速发展，使肾动脉狭窄的预后大大改善
肾动脉的纤维肌性病变可选择经皮血管内成形术，术后80%～95%患者血压下降。动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，如为单侧者可应用药物。经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术，或外科手术，包括肾动脉内膜切除术和自身肾脏移植术，手术成功率90%。肾切除为不宜上述术者的最后选择。
