肠杆菌肺炎的护理 肠杆菌肺炎的预后预防

一、肠杆菌肺炎的感染源和易感人群

1.感染源肠杆菌属细菌感染，带菌者为主要传染源。正常人群带菌少见，但医院中医生和护士带菌率比普通人群高，院内危重患者为主要带菌者Mayhall等报道在一烧伤病房发生多起阴沟肠杆菌感染，暴发期间，50%的患者带有此菌。对于肠道或口咽部有肠杆菌属细菌寄居的患者，其本人即可能为肠杆菌肺炎的内源性感染源。此外，医院病房中的雾化器氧气湿化瓶和吸引器等医疗器械均可能成为感染源。

　2.感染途径

(1)呼吸道吸入：包括误吸鼻咽部分泌物和直接吸入空气中的肠杆菌属细菌，为肠杆菌肺炎的主要感染途径。一般认为，通过进食或其他方式污染的细菌，常常先在口咽部寄生。然后随着口咽部的分泌物被误吸进入下呼吸道。这种感染途径在健康人少见。但在患有严重疾病的患者，就可能发生大量而持久的繁殖。有人对监护室中的患者进行观察发现正在使用呼吸机、手术后心衰、休克或接受抗生素治疗的患者在24h内，即有22%的患者口咽部有革兰阴性杆菌生长，到1周末.则高达45%其中产气肠杆菌所占比例显著增加。各种原因所致的呼吸衰竭患者呼吸道肠杆菌占68%

(2)经污染的器械感染：呼吸器械是引起肠杆菌肺炎的重要感染途径。在呼吸治疗器械中，约80%的雾化或湿化装置有病原菌污染其中肠杆菌属的阴沟肠杆菌产气肠杆菌和聚团肠杆菌亦为常见的污染菌。由于带有贮液的雾化器可产生小至1mm的液体颗粒深达下呼吸道，文献报道经雾化器污染的机会最多。此外，氧气湿化瓶也是重要的传播途径。国内某医院1993年曾因氧气湿化瓶被阴沟肠杆菌污染，致使31.3%的住院患者发生阴沟肠杆菌肺炎暴发流行。

(3)血源性播散：肠杆菌为一些医院，特别是外科监护病房内菌血症和败血症的重要原因，早期文献报道为革兰阴性杆菌败血症的3.7%～23%近几年，发生率似有增加趋势，可高达40%。因此肠杆菌肺炎可能成为全身肠杆菌感染的肺部表现形式

3.易感人群肠杆菌属细菌为条件致病菌，只有在患者局部和全身抵抗力低下以及正常菌群失调时，才会在下呼吸道寄殖、繁殖造成感染。

二、肠杆菌肺炎的发病病因

1.肠杆菌属分阴沟肠杆菌(E.cloacae)、产气肠杆菌(E.aerogenes)、聚团肠杆菌(E.agglomerans)、杰高菲肠杆菌(E.gergoviae)坂琦肠杆菌(E.sakazakii)和泰勒肠杆菌(E.taylorae)。其中阴沟肠杆菌和产气肠杆菌是临床上较重要的条件致病菌可引起肺炎败血症、尿路感染和脑膜炎等;聚团肠杆菌是重要的医院内感染病原菌，可污染输液引起败血症和其他感染。

2.肠杆菌属细菌广泛分布于自然环境中土壤、污水、腐烂蔬菜和乳制品中均可发现。阴沟肠杆菌和产气肠杆菌可寄殖于胃肠道和呼吸道为正常菌群的一部分

3.肠杆菌属细菌的生物学特征相似。代表菌为阴沟肠杆菌菌体长1.2～3.2μm，宽0.6～1.0μm有动力，周身有鞭毛。大多数发酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不产生硫化氢和吲哚。VP反应阳性，MR反应阴性，葡萄糖酸盐阳性产生鸟氨酸脱羧酶。所有的细菌在普通培养基上生长良好。各菌种的菌落不具特征性，需要进行一系列生化反应才能鉴别

4.肠杆菌属细菌可用血清细菌素、生化试验、噬菌体等方法分型。各种方法作用不同，但可以起到相互验证和弥补作用在美国中央公共卫生实验室，用最可靠的血清学方法作为鉴别菌株的主要方法。对于血清型相同的菌株用噬菌体进一步分型。现已证明，这些分型方法在大多数情况下是有效的。但在某些情况下生物分型是一种有用的、起证实作用的方法。目前将阴沟肠杆菌划分为53个O抗原，57个H抗原，并于170个菌株中分出79个血清型。

三、肠杆菌肺炎的临床表现

1肠杆菌肺炎与其他革兰阴性杆菌肺炎相似起病急骤，突起畏寒发热。体温常于37.7～38.8℃之间咳嗽明显，咳痰量较多，呈黏液脓性，但与克雷白杆菌肺炎不同，咯血和血性痰少见。如病变广泛，可有呼吸困难。

2体格检查可有气急、发绀。常于两肺闻及湿性啰音，肺部实变体征少见。如系血源性感染者肺部体征有时缺如，但常常发现尿路和消化道等肺外感染的表现。

3并发症：

肠杆菌肺炎常见的并发症之一为菌血症。文献报道在各种原因的肠杆菌菌血症中，先由呼吸道感染，再发展为菌血症者占11%，仅次于腹部脏器和泌尿系感染者。因此当疑及肺部感染系血源播散所致者或伴有菌血症者应进行血培养。如肠杆菌阳性，即可确诊。

4除血行播散者外一般认为包括肠杆菌属细菌在内的肠杆菌科细菌与铜绿假单胞菌等非肠杆菌科细菌不同，在进入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部然后通过吸入或直接播散到达下呼吸道。

四、肠杆菌肺炎的治疗原则和预防护理

1.治疗原则

(1)一般治疗：包括休息、护理、饮食、吸氧、镇咳祛痰等一般治疗。

(2)抗菌治疗：选用针对致病菌并结合药敏试验选用抗生素。

(3)并发症治疗：对并发脓胸等及时穿刺或引流，若影响到其他脏器的功能，应作相应的处理。

(4)原发病的治疗：原发病性质往往是决定肠杆菌属细菌感染预后的重要因素。因此，在抗菌治疗的同时，积极治疗原发病。

预后：

年老体弱伴有严重基础疾病免疫功能低下者预后较差。

预防：

1.减少预防性应用抗生素据研究，抗生素，特别是头孢类抗生素的预防应用，可增加住院患者肠杆菌属的携带率。因此，减少抗生素预防应用，可预防肠杆菌肺炎的发生。

2.局部应用不吸收的口服抗生素减少口咽和胃肠道肠杆菌属细菌的寄殖，可以减少ICU中患者肠杆菌属感染的发生。

3.阻止局部肠杆菌属寄殖发展为感染有研究表明，应用主动的或被动免疫制药，可阻止寄殖的肠杆菌属发展为感染，但目前大多处于实验阶段。

4.防止患者之间的感染传播医务人员在进行呼吸道护理和治疗时，注意洗手，严格无菌操作。

5.疑及发生暴发感染立即进行分型以确定相应的控制措施。