膈疝的手术疗法 膈疝的预防和护理
一、膈疝的手术疗法
本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位，补充体液，保持电解质酸碱平衡，正压辅助呼吸以及手术修补膈肌缺损等。其，手术修补是最根本的治疗措施。急性者常需急诊行膈肌修补术。而采用胸腔镜手术可以减少创伤，增加病人的耐受性，促进预后。
1、创伤性膈疝：胸腹联合伤的病人症状严重病情紧迫，除作必要的急救处理外，应积极作好手术前准备，纠正休克，处理张力性气胸和及时作胸腔肋间引流。呼吸困难者应作气管切开术，控制胸壁反常呼吸，待一般情况好转后进行剖胸或剖腹探查手术。手术的途径应视胸部或腹部损伤部位和范围、有无异物及其在体内存留的部位来决定。一般采用伤侧胸部切口进胸，探查胸腔后扩大膈肌伤口，进行腹内脏器修补术，然后将腹部脏器回纳入腹腔，缝闭膈肌切口。如损伤累及腹部且损伤范围较广，胸部切口探查有困难时，应毫不犹豫地将切口伸延至腹部，探查腹内脏器情况，并作必要的手术。对于非穿透性创伤，如病人症状不重，可细心观察。对于晚期创伤性膈疝可作择期手术。
2、先天性膈疝：先天性膈疝一旦明确诊断，应尽早施行手术治疗，以免日久形成粘连或并发肠梗阻或肠绞窄。婴幼儿病人术前应放置胃肠减压管，以兔麻醉和手术过程中肺部进一步受压而导致严重通气功能障碍。胸骨旁裂孔疝采用高位腹部正中切口作疝修补术，疝入胸骨后内容物大多数系大网膜或部分胃壁，因此将上述内容物回纳腹腔一般并无困难，切除多余疝囊后，用丝线把腹横筋膜缝合于膈肌及肋缘上以修补缺损。胸腹裂孔疝或膈肌部分缺如，可采取进胸或进腹途径。胸部切口手术野显露较好，便于分离粘连和回纳腹内脏器，膈肌的修复也较方便。膈肌部分缺如可采用瓦叠法或褥式缝合。如膈肌缺如较大，可在膈肌附着于胸壁处游离后，按上述方法修复膈肌缺如，必要时可覆以合成纤维织片加固缝合。采用经腹途径则取正中腹直肌切口，回纳腹腔脏器后，经膈下缝补膈肌缺损。腹部切口仅缝合皮下和皮肤，待术后7～10天再缝合腹膜，术后胃肠减压及肛管排气极为重要。
二、膈疝的症状
由于发病部位不同疝气的种类非常繁多，所以膈疝的分类也各不相同，大致根据有无疝囊分成真疝与假疝两种。
一般则根据病因按有无创伤史把瞒疝分为外伤性膈疝与非外伤性膈疝，后者又可分为先天性与后天性两类。非外伤性膈疝中最常见者为胸骨旁疝、胸腹裂孔疝和膈缺如等，食管裂孔疝是较特殊的类型。
1.先天性膈疝
源于部分膈肌发育不全或缺损，或其胸腹膜未完全闭合遗留大小不等的缺损，当腹腔内压力升高时腹腔内脏器如胃、结肠或脾经此缺损进入胸腔形成先天性膈疝。该病多发生在左侧。
先天性膈疝根据解剖部位又可分为两种类型
①胸骨后膈疝
通常在我们人体的胸骨部位和肋骨部位之间的缺损或者弱点被称为胸骨旁裂孔，而通过这个孔的膈疝则被称为胸骨后膈疝或者胸骨旁疝。
②胸腹裂孔疝
肋骨部与腰椎之间的缺损或弱点叫做胸腹膜裂孔，经此孔的膈疝称为胸腹裂孔疝。胸腹裂孔疝在先天性膈疝中最为多见，90%发生在左侧，新生儿时即发病，如果胸腹裂孔缺损较大胃、脾、肝、小肠及结肠等腹腔内脏器可以同进疝入胸腔，导致小儿发后严重的呼吸循环障碍，出现呼吸困难、紫绀、心动过速。
2.损伤性膈疝
源于胸腹部闭合性损伤或开放性损伤。正常腹压力差为7·5～15nmHg，深吸气可达75mmHg，当腹部突然遭受间接和直接暴力挤压时压力差可骤然增大，若声门来不及关闭屏气导致胸腔缺乏对抗压力时，可使腹腔脏器冲击膈肌造成膈肌破裂。
下胸部受到闭合性外力作用时，胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长也可能导致膈肌纤维过度拉伸造成撕裂。膈肌破裂后腹腔内脏器可经过该损伤部位进入胸腔形成损伤性膈疝，该类膈疝患者膈肌发育正常。损伤性膈疝发生率占胸腹部创伤的2.3%～6.7%。
3.食管裂孔疝
源于胃的一部分经膈肌的食管裂孔突入胸腔。
食管裂孔疝又分为1型和2型两种类型
1型食管裂孔疝
1型食管裂孔疝是食管与胃所结合的部位往上经过食管裂孔并且突入胸腔，但患者保持站立的姿势或者腹内压力降低的时候，此疝的内容物便可以从胸腔复原并且回腹腔，也正因为这个原因，1型食管裂孔疝也被称为管胃滑动疝。
2型食管裂孔疝
为胃底旋转经食管裂孔疝入胸腔，而胃食管结合部仍在腹腔内，因此又称为食管旁疝。
三、膈疝的检查诊断
膈疝的实验室检查
1、胸部正侧位片检查
不可复性食管裂孔疝在正侧位胸片上分别显示纵隔内及心影后方含气液面的囊腔影；胸骨旁裂孔疝也可显示为右心膈角区密度不均匀的片状致密阴影；胸腹膜裂孔疝显示左侧肺野内蜂窝状透亮影，并与腹部肠道气体连续；胸骨旁裂孔疝显示右心膈角区含气体的或实性团块阴影;创伤性膈疝的X线征象为左侧胸腔内胃泡影，且胃泡气体延续至腹部。
2、钡餐检查
滑动性食管裂孔疝显示食管胃角增大，胃食管前庭段管腔增宽及贲门上移；不可复性食管裂孔疝显示短食管下接一扩大的膈上疝囊；胸腹膜裂孔疝显示胃及部分小肠疝入左侧胸腔内;胸骨旁裂孔疝显示结肠肝曲疝入右侧胸腔，疝囊颈部肠管互相靠拢；创伤性膈疝显示部分胃腔疝入左侧胸腔内。
3、胸部CT平扫
创伤性膈疝显示胸腔水平见胃泡影，轮廓光滑,含服对比剂时，胃泡内可有阳性对比剂，食管裂孔疝的CT征象为食管前方的胃肠道组织影像。
两类型膈疝的主要诊断要点
1、创伤性膈疝
一般来说诊断不太困难，可根据胸腹部口部位，*或刀刺伤进入体内的部位和方向，弹道入口与出口的情况，大致可判断体内所经过的解剖途径，并由此推测膈肌有无损伤。
创伤性膈疝的胸腹部X线检查，对于疝入胸腔内的肠曲极易辨认，膈下游离气体的存在，提示腹内脏器穿孔，但由于胸内积液和积气，有时难以显示膈肌的破裂和疝入胸内胃肠的存在。
2、先天性膈疝
按疝入胸内的不同脏器，胸部叩诊可呈浊音或鼓音，患侧呼吸音减弱或消失，有时胸部可听到肠鸣音，心脏和气管向对侧移位，腹部平坦柔软，婴儿蛙腹消失。
先天性膈疝的胸部X线检查可显示患侧胸部充气的胃泡和肠曲，肺组织受压和心脏纵隔移位。少数病例必要时作钡剂灌肠检查可明确诊断。
膈疝的鉴别诊断
1、膈膨升：主要表现为膈肌位置的升高，伴活动受限或消失，甚至矛盾运动。
2、膈麻痹：由膈神经病变、手术等损伤后引起。膈位置升高不显着，但膈的矛盾运动幅度较大。
3、创伤性湿肺和包裹性胸腔积液：尽管显示膈模糊、局部膈面位置抬高，但没有腹部脏器或内容物位于膈水平以上，钡餐造影结合多体位摄片即可鉴别。
4、创伤性液气胸：胸外伤多见；膈肌位置不上升，轮廓模糊，运动受限；肋隔角变钝或消失；肺野外带无肺纹理，钡餐造影检查，充钡的胃囊不进入胸腔。
四、膈疝的预防和护理
预防
本病尚无有效预防措施。故预防主要集中在防止术后的并发症上，主要有以下几点要注意：
1、清醒后取半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有利于膈肌伤口的愈合。
2、术后持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。
3、肠蠕动恢复前，静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进不胀气流质。
4、鼓励病人咳嗽，超声雾化吸入，预防呼吸道并发症。
5、保持胸腔引流管通畅，防止因胸腔积液而影响膈肌修补的愈合。
6、常规应用抗生素，预防感染。
以上是对于怎样预防膈疝方面内容的相关叙述，那么，下面再看下膈疝的护理方法，膈疝的常见护理措施。
护理
1、预防口腔感染，术后禁食要做好口腔护理，每天用生理盐水棉球擦洗口腔两次，口唇干燥者可涂石腊油数。
2、预防肺部感染；患儿术后置于单人病房，控制探视人数。每天为患儿叩胸拍背数次，保持病室清洁，空气清新，定时通风换气。操作时严格执行消毒隔离制度，避免发生交叉感染。
3、预防褥疮：定时翻身，保持床单清洁、无皱、干燥，每天早晚用温水擦浴，便后及时清洗会阴，保持皮肤清洁干净，使患儿舒适，同时又促进全身血液循环，以利于早日康复。
